系列導讀．第 04 篇　Triptan 和 rimegepant 是專一性藥物，但門診裡很多偏頭痛病人手上拿的，其實是止痛藥：乙醯胺酚、布洛芬、藥局買得到的複方。這一篇處理指引裡的非專一性口服藥——乙醯胺酚、NSAID、COX-2 抑制劑、複方止痛藥與鴉片類——以及它們共同的那條紅線：一個月能吃幾天。

乙醯胺酚：不是最強，但最安全

Acetaminophen 是 Grade A、Group I。 高劑量 1000 mg 對輕中度偏頭痛有中等程度的療效。

它的定位在不同指引間有點拉扯。2015 年美國頭痛學會把 acetaminophen 1000 mg 升為 Grade A（療效確立），但歐洲的指引認為它不如 NSAID，主要適合無法使用 NSAID 的病人。 用法上，國際頭痛學會建議口服 1000 mg，六小時後可再服一次，24 小時內最多兩劑。

它真正不可取代的地方在族群：acetaminophen 仍是兒童、懷孕或哺乳婦女，以及長者的第一線。 Table 1 寫得更直接：孕婦與兒童的首選藥物。

這一點跟第 02 篇接起來看才完整：triptan 的禁忌症清單第一項就是懷孕，第二項是哺乳。

NSAID：輕度失能的主力

指引的說法是這些藥都有效，彼此之間沒有明確的優劣。 共同的代價是：腸胃道副作用發生率 10–20%，消化性潰瘍病人應避免；NSAID 也可能增加心血管與腦血管風險，需要小心。 Table 1 另外註明 ibuprofen 是輕度或失能較輕發作的第一線，也是兒童病人的第一線；ketorolac 的角色是急診使用。

Aspirin 是那個分級看起來矛盾的藥。口服 900–1000 mg 有效、優於安慰劑，但腸胃道副作用仍是主要顧慮，於是證據拿 A，推薦只拿 IV。2022 年版的英文摘要把這件事講得更白：高劑量 aspirin 因腸胃道副作用被降級為救援治療。

但 Table 1 在排版上出了一點狀況。Diclofenac 與 aspirin 兩列共用同一格說明，寫的是「輕度失能偏頭痛的第一線治療」，而 aspirin 那一列的推薦組別是 IV。同一格文字，對 diclofenac 是 Group I 的第一線，對 aspirin 卻是「前述藥物無效或特殊情況才考慮」的 Group IV。讀表的人如果只看說明欄，會把 aspirin 當成第一線。這個合併儲存格不是 2026 年才出現的，2022 年版總表的 naproxen、diclofenac、aspirin 三列就已經共用「輕度以下失能偏頭痛的第一線治療」這一格，新版只是原樣沿用。

COX-2 抑制劑：正文與表格不一致

正文寫：COX-2 抑制劑 [Grade C, Group III]，證據有限；國際頭痛學會把口服 celecoxib 120 mg 列為傳統 NSAID 不適用時的選項。

Table 1 寫的卻是 Grade C、Group II，說明欄是「需考量心血管副作用」。

我把原文表格的影像調出來確認過，這一格確實是 II。再往回查 2022 年版：正文標題是 [Grade C, Group III]，總表也是 C／III。三處都是 III，只有 2026 年的表格是 II，比較可能是表格的誤植。但這需要作者確認；在那之前，引用時最好把兩處都註明。

Group II 與 III 的差別不小：前者是「推薦」，後者是「證據不足，前述藥物無效或無法取得時才考慮」。

複方止痛藥：最多人吃，證據最少

在台灣，許多成藥複方結合了 acetaminophen、NSAID 與咖啡因。國際上，超過 90% 的偏頭痛患者使用非處方的複方止痛藥，而且常常只用這一種。然而臨床證據仍然有限。

分級是 Grade C、Group III，Table 1 的說明是：沒有嚴謹的臨床試驗，主要依據專家共識與臨床經驗。

這一段只有三句話，但它描述的可能是真實世界裡最大的一群病人。治療指引的篇幅分配和病人實際吃的藥，幾乎是反過來的。

鴉片類：留到最後，而且只用口服

唯一有像樣證據的是口服複方：隨機試驗中，tramadol 75 mg/acetaminophen 650 mg（兩錠）在兩小時頭痛緩解（55.8% 對 33.8%）與頭痛解除（22.1% 對 9.3%）上都優於安慰劑。 Table 1 的單錠劑量是 tramadol 37.5 mg/acetaminophen 325 mg。

限制它的是另一組風險：嗜睡、嘔吐、依賴，尤其是濫用。所以鴉片類應限於救援使用。 其餘的鴉片類：tramadol 靜脈注射證據有限；morphine 沒有優勢；包括 butorphanol 在內的鴉片類都不建議。

摘要的措辭更嚴格：tramadol 或 tramadol/paracetamol 複方應保留到所有其他藥物都失敗，且限於口服劑型。 這跟表格裡 tramadol 靜脈注射仍掛著 Group IV（「特殊情況才考慮」），而不是 Group V（不建議），有一點點張力。

一個月能吃幾天

這是整份指引裡最實際的一段，也是所有非專一性藥物的共同邊界。

頻繁使用急性藥物（rimegepant 除外）會增加藥物過度使用頭痛（MOH）的風險。 指引給的 MOH 定義是：

而「應該限制在多少以下」，指引引了國際頭痛學會的建議：

摘要卻用了一條更簡單、也更嚴格的線：NSAID、acetaminophen、triptan、麥角衍生物與複方止痛藥，每週不應超過兩天，rimegepant 可能除外。 對單純止痛藥與 NSAID 來說，摘要的「兩天」比正文引用的國際建議「兩到三天」緊一些。臨床上兩者差距不大，但如果病人問「那到底是兩天還是三天」，指引自己給了兩個答案。

超過這條線要怎麼辦？每月偏頭痛日 ≥4 天、急性治療頻繁或無效，或疾病負擔高的病人，應評估預防性治療，以降低發作頻率與嚴重度。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

那個「超過 90% 用非處方複方」的數字，我讀了很久。它不是台灣的數字，但門診經驗大概不會差太遠：病人第一次來看頭痛，手上幾乎都已經有一盒藥局買的止痛藥，吃了好幾年。指引給這類藥 Grade C、三句話的篇幅，這是誠實的——證據確實很少。但也意味著，真實世界裡最常見的用藥情境，是指引最沒辦法幫上忙的地方。

MOH 的門檻那張表值得病人也看一眼。單純止痛藥 15 天、複方 10 天，差了五天，而差別就在「複方」兩個字。很多病人以為成藥比處方藥溫和，但以 MOH 門檻來說剛好相反：同樣是「一顆止痛藥」，複方比單方更早撞牆。

COX-2 那一格正文寫 III、表格寫 II，這種不一致在指引裡並不少見，通常也不會改變臨床決策。但表格是最常被截圖、被做成投影片、被貼到衛教單上的部分。一個被轉貼一百次的表格，錯一格的影響力比正文錯一句大得多。

Rimegepant 被寫成 MOH 紅線的唯一例外，而這條紅線原本要保護的，正是那群每天吞一顆成藥的人。

臨床判讀重點

主要來源

Lau CI, Chen WT, Hou TW, et al; Wang YF. 2026 Taiwan guidelines for the acute pharmacologic treatment of migraine in adults. J Chin Med Assoc. Publish Ahead of Print. doi:10.1097/JCMA.0000000000001427（正式排版前版本，卷期頁碼未定）

Lau CI, Wang YF, and the Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache Society. 2022 Taiwan Guidelines for Acute Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan. 2022;31:89–112.（新舊版對照用）

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文、最新仿單、健保給付規定或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。