系列導讀．第 5 篇 根據美國神經學學會（AAN）2025 功能性癲癇發作實踐指引執行摘要．對應 Recommendation 6 Tolchin B, Goldstein LH, Reuber M, et al. Neurology 2026;106:e214466
在功能性癲癇發作的管理中，沒有哪一條建議比「停止開抗癲癇藥物」更直接、也更需要臨床勇氣去實踐。指引 Recommendation 6 以清晰的 Level B 建議，要求臨床醫師主動告知藥物風險、停止不當處方、並協助患者安全減藥。本文聚焦這一充滿挑戰的議題。
一、現況：為什麼那麼多患者還在吃抗癲癇藥物？
這是一個惡性循環：
- 初始誤診——常被誤診為癲癇，尤其診斷早期或 VEEG 尚未執行時
- 確診後的慣性——即便已確診，許多患者仍繼續服藥，因為「沒人告訴他們可以停」
- 醫師的不確定感——擔心減藥造成發作惡化，寧可維持現狀
- 患者與家屬的心理依賴——藥物提供「有在治療」的安全感，即便無效
二、實證現況：藥物對功能性癲癇發作有效嗎？
指引納入 3 項藥物研究（2 項 sertraline、1 項 diazepam）。
血清素再回收抑制劑（Sertraline）
| 結果指標 | 結果 | 結論 |
|---|---|---|
| 達到發作緩解 | RR 2.34（95% CI 0.34–16.09，I²=49%） | 信賴區間極寬，證據不足 |
| 發作率相對改變（Class II） | RR 0.51（0.25–1.05，p=0.29） | 不顯著 |
| 生活品質、社會心理功能、焦慮、憂鬱 | 皆非顯著 | 證據不足 |
結論：現有證據不足以支持 sertraline 用於功能性癲癇發作的直接治療。 但若患者共病憂鬱或焦慮，sertraline 仍可作為治療該共病的適應症用藥。
苯二氮平類（Diazepam）
Ataoglu et al. 將 diazepam 與悖論治療（paradoxical therapy）比較：發作緩解與焦慮改善兩項，悖論治療皆優於 diazepam（p=0.034、p=0.024）。
換言之，證據不支持苯二氮平類用於功能性癲癇發作的治療。
三、為什麼這些藥物弊大於利？
苯二氮平類的風險
- 藥物依賴與戒斷困難
- 認知功能損害（記憶、注意力）
- 長期增加交通事故風險
- 在急診對功能性發作給藥，可能導致不必要的插管與醫源性傷害
設立專門診所、減少急診不當使用苯二氮平類，已被證實能降低住院率與費用（Bean et al., Neurol Clin Pract. 2025）。
抗癲癇藥物（ASMs）的風險
副作用從常見的輕微症狀（疲勞、頭暈），到罕見但危及生命的反應（Stevens-Johnson 症候群、再生障礙性貧血、肝衰竭）。對於無癲癇共病的患者，使用 ASMs 只有副作用風險，而無療效獲益。 研究亦顯示：對無癲癇共病者，立即減藥比延遲減藥預後更好。
四、指引的六條具體建議（Recommendation 6）
| 建議 | 內容 | 層級 |
|---|---|---|
| 6A | 告知（無其他適應症者）苯二氮平類缺乏療效證據並有風險 | Level B |
| 6B | 不應以苯二氮平類作為急性中止治療（無其他適應症時） | Level B |
| 6C | 告知（無其他適應症者）ASMs 缺乏療效並有風險 | Level B |
| 6D | 不應為無癲癇共病或其他適應症者處方 ASMs | Level B |
| 6E | 協助無其他適應症者逐步減藥停藥 | Level B |
五、「其他適應症」的例外情形
下列情況 ASMs（含苯二氮平類）仍可使用，減藥前務必確認：
| 適應症 | 範例 |
|---|---|
| 共病癲癇 | 最明確的適應症 |
| 情感障礙 | valproate 用於躁鬱症 |
| 焦慮症 | benzodiazepines 短期使用 |
| 偏頭痛預防 | valproate、topiramate |
| 神經痛 | gabapentin、carbamazepine |
六、減藥的實務考量
- 確認目前藥物種類與劑量
- 確認是否共病癲癇（應先完成 VEEG 評估）
- 服藥時間越長，減藥速度應越緩慢
- 患者對減藥的心理準備（共同決策）
- 減藥過程的安全監測（部分藥物快速停用有戒斷或發作風險）
對共病癲癇的患者，ASM 調整應審慎，以免癲癇發作惡化。
臨床要點摘要
| 重點 | 建議 |
|---|---|
| 告知苯二氮平類無效且有風險 | 6A（B） |
| 不以苯二氮平類作急性中止（無其他適應症） | 6B（B） |
| 告知 ASMs 無效且有風險 | 6C（B） |
| 不處方 ASMs（無其他適應症） | 6D（B） |
| 協助安全逐步減藥 | 6E（B） |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這一篇是整份指引裡，最需要「醫師開口」的一篇。要對一個吃了好幾年抗癲癇藥的病人說「這個藥對你的發作其實沒有幫助，我們應該慢慢把它停掉」，需要時間、需要溝通技巧，也需要一點勇氣。但這段對話本身，就是治療的一部分。
兩個實務提醒。第一，停藥前先確認有沒有「其他適應症」——共病癲癇、偏頭痛、神經痛、情感或焦慮障礙，這些都是合理的續用理由，別一刀切。第二，急診那一針 diazepam 要很小心。如果發作其實是功能性的，這一針換來的可能是插管和醫源性傷害，而不是緩解。
指引給的不只是知識，更是一個有實證撐腰的「臨床授權」——讓我們有信心做對病人真正有益的決定，而不是迴避困難的對話。
本系列根據 Tolchin et al. (2026) AAN 功能性癲癇發作實踐指引執行摘要撰寫，供臨床教育參考，不取代個別臨床判斷或完整指引（eAppendix 1）原文。文中表格為原創整理。