系列導讀．第 2 篇 根據美國神經學學會（AAN）2025 功能性癲癇發作實踐指引執行摘要．對應 Recommendation 1 Tolchin B, Goldstein LH, Reuber M, et al. Neurology 2026;106:e214466
功能性癲癇發作的診斷長期是臨床挑戰：沒有特異性的血液生物標記、沒有非做不可的影像，也沒有萬無一失的單一臨床特徵。AAN 指引基於系統性回顧，提供了一套分階段、可操作的診斷框架。本文聚焦 Recommendation 1，談如何在門診與急診建立及時且準確的診斷。
一、為什麼「及時診斷」本身就是治療
功能性癲癇發作的平均診斷延誤達 7–8 年。延遲的代價包括：
- 持續服用無效的抗癲癇藥物，承受副作用與費用
- 反覆急診、接受不必要的靜脈苯二氮平類藥物，甚至插管
- 喪失接受有效心理治療的黃金時間
- 心理與社會功能持續惡化
指引第一條建議（1A，Level B）即要求：面對類癲癇或類暈厥發作的患者時，應將功能性癲癇發作納入鑑別診斷並啟動初步評估。
二、病史採集：患者與目擊者的資訊同等重要
詳細病史是診斷基石。指引（1B，Level B）建議：應從患者本人與目擊者雙方收集發作的歷史與症狀學（semiology）資訊。
有助於指向功能性癲癇發作的臨床特徵（綜合多項系統性回顧）：
| 特徵 | 說明 |
|---|---|
| 發作時閉眼 | 與多數癲癇性發作的張眼相反 |
| 骨盆前衝動作 | pelvic thrusting |
| 非同步、起伏波動的肢體動作 | 動作模式多變 |
| 發作時間長、意識相對保留 | 常達數分鐘以上 |
| 發作後無明顯混亂期 | postictal confusion 少見 |
| 由情緒誘發 | 情境相關性高 |
關鍵提醒： 沒有任何單一症狀學特徵具有足夠特異性，診斷須綜合多項資訊（Gilmour et al., Epilepsy Behav. 2021）。
智慧型手機影片：Tatum et al.（JAMA Neurol. 2020）顯示，神經科醫師透過患者自錄的手機影片，能在多數病例做出準確診斷。指引（1F，Level B）建議在無法進行 VEEG 時善用手機影片。
三、急診現場：發作期身體檢查的角色
當患者因延長的類癲癇發作送達急診時，指引（1C，Level B）建議在安全前提下進行簡短的發作期身體檢查，可提供重要鑑別資訊（如眼球運動測試、對疼痛刺激的反應、上肢落下測試）。
注意實驗室檢查的局限：血清泌乳素、乳酸與肌酸激酶雖常被用來鑑別，但皆有相當的偽陽性與偽陰性率，不應作為確立或排除功能性癲癇發作的主要依據。
四、影像腦電圖（Video-EEG）：金標準，但非絕對必要
定義性功能性癲癇發作的金標準為：在 VEEG 記錄下捕捉到典型發作時腦電圖為非癲癇性，同時有清晰的發作期影像。
指引（1D，Level C）：完成病史與症狀學評估後仍存在診斷模糊性時，可（may） 在可行條件下安排 VEEG。此處用 Level C 而非 Level B，反映 VEEG 實際可及性的現實考量。
VEEG 的取得方式：癲癇監測病房、門診/住院 30–60 分鐘同步影像腦電圖、持續住院監測、居家影像腦電圖。
當 VEEG 無法取得時的分級診斷路徑（1F，Level B；架構源自 ILAE 工作小組，LaFrance et al., Epilepsia 2013）：
| 診斷層級 | 所需條件 |
|---|---|
| 定義性（definite） | VEEG 捕捉典型發作 |
| 臨床確立（clinically established） | 病史＋症狀學＋動態 EEG 捕捉（無影像）＋獨立影片錄影 |
| 可能性（probable） | 病史＋症狀學＋發作間期 EEG |
五、暈厥型功能性癲癇發作：勿忘心臟評估
若症狀學貌似暈厥，指引（1E，Level B）建議同步進行長程心電圖監測（ECG）與傾斜試驗（tilt-table），以排除真正的心因性或神經心臟性暈厥。
六、其他診斷相關建議
| 建議 | 內容 | 層級 |
|---|---|---|
| 1G | 確診時應篩查其他功能性神經症狀，以利及早治療 | Level B |
| 1H | 超出自身專業範疇時應轉介至適當專科 | Level B |
臨床要點摘要
| 建議 | 層級 |
|---|---|
| 類癲癇/類暈厥發作均應鑑別功能性癲癇發作 | B |
| 向患者與目擊者雙方收集症狀學（含手機影片） | B |
| 急診延長發作時進行發作期身體檢查 | B |
| 診斷模糊時可安排 VEEG | C |
| 類暈厥型應排除心律失常（ECG／傾斜試驗） | B |
| 確診時篩查其他功能性神經症狀；超範疇時轉介 | B |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
診斷功能性癲癇發作，最忌諱的就是「排除式診斷」——把所有檢查做完都正常，於是宣布「應該是心理因素」。指引一再強調，診斷要建立在正向的症狀學特徵上，而不是一連串陰性報告之上。閉眼、起伏波動的動作、發作後沒有典型混亂期，這些都是可以主動辨認的線索。
在台灣，VEEG 不是每個院所都做得到、也不是每個病人都等得到。指引把 VEEG 放在 Level C、並明確給出「沒有 VEEG 時」的分級診斷路徑，其實是很務實的設計。善用病人手機錄的發作影片，常常比再排一次檢查更有效率。
最後提醒一句：泌乳素正常不能排除癲癇，泌乳素上升也不能排除功能性發作。別讓一個抽血數字主導你的判斷。
本系列根據 Tolchin et al. (2026) AAN 功能性癲癇發作實踐指引執行摘要撰寫，供臨床教育參考，不取代個別臨床判斷或完整指引（eAppendix 1）原文。文中表格為原創整理。