系列導讀．第 4 篇 根據美國神經學學會（AAN）2025 功能性癲癇發作實踐指引執行摘要．對應 Recommendation 5 Tolchin B, Goldstein LH, Reuber M, et al. Neurology 2026;106:e214466
功能性癲癇發作的治療核心是心理介入——這不是憑直覺的推論，而是系統性回顧 12 項研究後得出的實證結論。AAN 指引以 GRADE 方法學評估現有證據，提供了目前最完整的療效分析。本文逐一檢視各介入的實證強度，以及臨床醫師該如何依指引推薦患者接受治療。
一、系統性回顧的範疇
指引搜尋 Medline、Embase、PsychINFO、CINAHL 四大資料庫，涵蓋至 2025 年 2 月的文獻，最終納入 12 項 Class II–III 研究。評估的心理介入包括：
| 介入類型 | 代表研究 |
|---|---|
| 功能性癲癇發作特異性認知行為治療（CBT） | Goldstein 2010, 2020 |
| 神經行為治療（NBT） | LaFrance 2014 |
| 再訓練與控制治療（ReACT） | Fobian 2020 |
| 行為治療 | Khattak 2006 |
| 動機式晤談（MI）合併心理治療 | Tolchin 2019 |
| 團體心理教育 | Chen 2014 |
| 身體聚焦團體治療（CORDIS） | Senf-Beckenbach 2022 |
| 錄影回饋心理治療 | Aboukasm 1998 |
二、核心療效結論（整體心理介入）
指引對所有結論的確信度（confidence）多為「低」或「極低」，主因是納入研究多屬 Class III。「possibly effective（可能有效）」即反映此一證據強度。
| 結果指標 | 統合估計值 | 95% CI | I² | 結論 |
|---|---|---|---|---|
| 達到發作緩解（7 研究） | RR 1.87 | 1.36–2.56 | 3% | 可能增加 |
| 發作頻率（3 研究） | SMD −0.81 | −1.58 to −0.05 | 86% | 可能降低 |
| 健康相關生活品質（3 研究） | SMD 0.37 | 0.16–0.57 | 0% | 可能改善 |
| 社會心理功能 WSAS（3 研究） | SMD −0.44 | −0.64 to −0.24 | 0% | 可能改善 |
| 焦慮（5 研究） | SMD −0.68 | −1.30 to −0.07 | 87% | 可能降低 |
| 憂鬱（4 研究） | SMD −0.43 | −0.98 to 0.12 | 84% | 證據不足 |
重點解讀：
- 「達到發作緩解」RR 1.87，異質性極低（I²=3%），結果穩健；排除唯一的非隨機研究後大小與顯著性不變。
- 「發作頻率」與「焦慮」效果量達中等，但異質性高（I² 86–87%），反映介入模式差異大。
- 「生活品質」「社會心理功能」效果量中等且異質性為 0，結果一致。
- 「憂鬱」信賴區間跨越零值，證據不足以下定論。
三、認知行為治療（CBT）次分析
因介入異質性高，指引另針對唯一有多項研究支持的功能性癲癇發作特異性 CBT 進行次分析：
| 結果指標 | 結果 | 確信度 |
|---|---|---|
| 達到發作緩解 | RR 1.76（1.10–2.80，I²=0%） | 低 |
| 發作頻率 | SMD −0.38（−0.81 to 0.04，I²=60%） | 極低（不精確） |
| 生活品質 | 單一研究，平均差 6.16（1.48–10.84） | 極低 |
| 社會心理功能 | SMD −0.40（−0.61 to −0.19，I²=0%） | 低 |
| 焦慮 | SMD −0.19（−0.40 to 0.02，I²=0%） | 低 |
CBT 是目前研究數量最多的單一模式，代表方案包括 Goldstein 等人的 CODES 方案（12 次、4–5 個月）。
四、兩個重要限制
- 缺乏長期資料：所有研究追蹤時間皆不超過 1 年。這是與患者溝通時必須誠實告知的局限。
- 證據等級偏低：多為 Class III 研究，故結論多以「possibly（可能）」表述。
五、家庭與照護者的角色
治療成效取決於社會支持網絡的參與：
| 建議 | 內容 | 層級 |
|---|---|---|
| 5D | 在患者同意下，邀請成人患者的家屬／重要他人參與治療 | Level B |
| 5E | 兒童患者的心理治療必須納入家庭 | Level B |
六、指引的臨床建議（Recommendation 5）
| 建議 | 內容 | 層級 |
|---|---|---|
| 5A | 告知患者心理治療的效益與風險，促進共同決策 | Level B |
| 5B | 超出自身專業範疇時，轉介至熟悉心理治療模式的臨床醫師 | Level B |
| 5C | 積極轉介適合且有意願的患者接受心理治療 | Level B |
| 5D | 在患者同意下，邀請成人重要他人參與 | Level B |
| 5E | 兒童患者治療必須納入家庭 | Level B |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
「possibly effective、低確信度」——很多醫師看到這幾個字就覺得心理治療好像沒什麼用。我想換個角度看：在功能性癲癇發作這個領域，心理治療是目前唯一有統合分析支持、能提高發作緩解率的介入（RR 1.87），而且相對安全。對照之下，藥物連這個門檻都還沒跨過。所以這裡的「低確信度」是研究等級的限制，不是「沒效」的同義詞。
台灣的現實困境是轉介管道與可近性。但指引把轉介寫成 Level B，等於給了我們一個明確依據——主動轉介、主動向病人說明，而不是被動等病人自己去找。
還有一件常被忽略的事：邀請家屬一起參與。功能性發作很多時候鑲嵌在家庭互動裡，家人若理解了診斷，治療才走得下去。
本系列根據 Tolchin et al. (2026) AAN 功能性癲癇發作實踐指引執行摘要撰寫，供臨床教育參考，不取代個別臨床判斷或完整指引（eAppendix 1）原文。文中表格為原創整理。