系列導讀．第 5 篇　一份藥物治療指引，通常管到「該開什麼藥」為止。NG28 在 2026 年版多寫了一節，管的是開了之後有沒有人真的拿到。這一節的存在，比它的內容更值得注意。

臨床要點摘要

一、加藥有順序，而且順序綁在劑量上

1.20.1 的原則是逐步導入藥物，逐一確認每種藥的耐受度與效果。1.20.2 把這個原則落成具體的觸發條件：當成人第二型糖尿病患者以 metformin 加一種或多種其他藥物起始治療時，要一次導入一種藥、從 metformin 開始並確認耐受度；若要使用 SGLT-2 抑制劑，在 metformin 達到最大耐受劑量時就開始；若要使用 GLP-1 受體促效劑或 tirzepatide，在 SGLT-2 抑制劑達到最大耐受劑量時就開始。

這個寫法值得注意的地方是它把「什麼時候加下一個」綁在前一個藥的劑量狀態上，而不是綁在血糖有沒有達標上。第一篇談的典範轉移，在這裡落成了操作。

1.20.2 另外附了一條交叉參照：關於如何避免起始降血糖治療對眼睛造成負面影響，見 NICE 糖尿病視網膜病變指引中「HbA1c 快速下降的影響」一節。

二、真正不尋常的是 1.12

1.12 這一節的標題就是「處理 SGLT-2 抑制劑使用上的不平等」。1.12.1 的建議對象不是醫師個人，而是委託者、提供者與醫療人員，要求他們透過三個動作處理 SGLT-2 抑制劑取得與使用率的不平等：監測誰在使用 SGLT-2 抑制劑、找出符合資格但使用率較低的群體、擬定計畫接觸這些群體並鼓勵他們使用。

委員會的理由寫得很直接：分析顯示，對符合資格接受 SGLT-2 抑制劑的第二型糖尿病患者而言，考慮到 NICE 自 2022 年起就已推薦，實際使用率偏低。而這個落差與年齡、性別、族裔與社經剝奪程度有關。

委員會進一步指出，達成更高且更平等的使用率，將使住在最弱勢地區的人獲得更大的淨效益；這一點與另一條「研究如何改善最弱勢族群取得與被處方 SGLT-2 抑制劑」的研究建議合起來，可能有助於處理健康不平等。

這條理由在第 3 篇提過的早發型那一節裡也出現過一次：健康不平等的資料顯示，住在最弱勢地區的人從 SGLT-2 抑制劑獲得最大的健康效益，委員會認為這是確保普及取得的重要理由。

三、同一個鏡頭在這份指引裡出現兩次

如果只看 1.12，會以為那是為了 SGLT-2 抑制劑特別加的一條。但 1.7.10 的措辭幾乎逐字平行：委託者、提供者與醫療人員應透過監測誰在使用連續血糖監測、找出符合資格但使用率較低的群體、擬定計畫接觸這些群體並鼓勵其使用，來處理連續血糖監測取得與使用率的不平等。

一份指引在兩個不同的介入上套用同一個結構，這就不是特例而是一種立場：推薦一項介入的同時，也要求追蹤這項推薦有沒有落到人身上。

四、藥物討論不只是講藥

1.9.1 要求在討論藥物的同時，一併討論飲食建議與健康生活的其他面向（例如增加身體活動），以支持病人的個人化糖尿病管理計畫。1.9.2 則列出了選藥討論該涵蓋的四個面向：各藥物對 HbA1c 與體重的影響、各藥物在預防與處理心血管與腎臟疾病上的效力、可能讓病人無法遵循某個治療選項的因素，以及成本——同一藥物類別中有一種以上同樣適合時，使用最便宜的那個。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

這一節讓我想到中風次級預防的老問題：我們有很好的證據，但出院後半年還在吃藥的比例從來不好看。過去這被歸類為「順從性」，責任落在病人身上。NG28 的寫法把它移動了位置——使用率低是系統要監測、要找出、要主動接觸的事，不是病人不配合。台灣有健保資料庫這種可以回頭查「誰符合資格卻沒拿到藥」的工具，這件事在英國反而做不到。指引寫在那裡，工具在我們手上。

本文為臨床導讀，不能取代個別病人的專業醫療評估與處置。