系列導讀．第 1 篇　一個五十歲、剛驗出第二型糖尿病、沒有心衰竭沒有腎病沒有動脈硬化的病人，2026 年的 NICE 要你第一天就開兩種藥。這句話在 2022 年版是不成立的——那時候的規矩是先給 metformin，控制不好再往上加。改變的不是藥，是委員會決定用什麼來衡量「有沒有做好」。

NG28 在 2026 年 2 月 18 日更新。整份改版最容易被一句話帶過、卻撐起後面所有建議的，是委員會反覆寫在每一條路徑說明裡的同一句話：第二型糖尿病的管理目標應該是整體健康的改善，特別是心血管與腎臟保護，而不只是達到 HbA1c 目標。

臨床要點摘要

一、「沒有共病」不再等於「先吃 metformin 就好」

建議 1.13.1 的措辭是 offer，不是 consider——對沒有相關共病的成人第二型糖尿病患者，提供緩釋型 metformin 和一個 SGLT-2 抑制劑。這一條的重量在於它涵蓋的是最大的一群人：門診裡那些血糖剛超標、心臟腎臟都還沒出事、過去理所當然被歸類為「先觀察」的病人。

如果 metformin 有禁忌或病人不耐受，1.13.2 給的替代不是換另一種老藥，而是直接用 SGLT-2 抑制劑單方。換句話說，在這份指引的邏輯裡，可以沒有 metformin，但不太能沒有 SGLT-2 抑制劑。

二、委員會憑什麼這樣改

支撐這條建議的是網絡統合分析與成對統合分析。結果顯示 metformin 合併 SGLT-2 抑制劑這個組合，在降低 HbA1c、體重與心血管事件三方面，都優於「metformin 加上任何其他單一藥物」的組合，也優於 metformin 單方。

這裡的心血管事件指的是心血管死亡、心肌梗塞、非致命性中風，以及因心衰竭住院。另外證據也顯示 canagliflozin 與 dapagliflozin 降低末期腎衰竭的風險。

值得留意的是委員會怎麼描述這批證據的來源族群：涵蓋了多重心血管風險因子者、已有動脈粥狀硬化心血管疾病或心衰竭或慢性腎臟病者，以及心血管風險可能較低者。委員會認為這樣的組成大致反映了基層診療中最常見到的病人。這句話是他們把結論外推到「無共病」族群的橋樑，也是這條建議最值得討論的地方。

三、開藥之前先做兩件評估

新版把兩項評估放在用藥決策之前。1.11.1 要求評估病人目前的心血管與腎臟狀態，以及未來發生心血管疾病的風險。1.11.2 則說如果衰弱是個考量，用藥前先評估衰弱。

這兩件事看起來像行政流程，實際上決定了病人會走進哪一條治療路徑——共病是分流的依據，而衰弱是唯一會讓 SGLT-2 抑制劑退場的因素。下一篇會把七條路徑攤開。

委員會自己說明了這樣安排的用意：先評估心血管風險與衰弱，可以減少之後為了處理心腎共病或衰弱相關不良事件而額外增加的門診次數，因為病人從一開始就拿到最適合自己處境的藥。

四、這個系列涵蓋到哪裡

本系列處理的是起始用藥決策這一段，也就是 1.11 到 1.21。後續治療調整（1.25 到 1.31）與胰島素起始與選擇（1.32 到 1.36）不在這五篇範圍內，需要時請直接查原文。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

神經科看這份改版會特別有感的地方，在於支撐它的證據裡，非致命性中風是被明確列入的心血管事件之一。我們在中風次級預防的門診裡花很多力氣談血壓與血脂，血糖這一格卻常常被丟回給內分泌科。NG28 這次把心腎保護寫進第一線用藥的理由，等於承認了降糖藥的價值不能只用血糖來結算——這件事對照顧中風病人的人來說，比多記一條門檻重要。

本文為臨床導讀，不能取代個別病人的專業醫療評估與處置。