系列導讀．第 2 篇　新版 NG28 把起始用藥拆成七條路徑，依共病決定病人走哪一條。這個設計最違反直覺的地方是：七條裡面只有一條預設加上 GLP-1 受體促效劑，而那一條不是肥胖。

七條路徑分別對應無相關共病、心衰竭、動脈粥狀硬化心血管疾病、早發型第二型糖尿病、肥胖、慢性腎臟病、衰弱。起始治療寫在 1.13 到 1.19，後續治療調整在 1.25 到 1.31 重複同樣的七分法。

臨床要點摘要

一、心衰竭那條，跟沒有共病那條長得一樣

1.14.1 對第二型糖尿病合併心衰竭的成人，給的是緩釋型 metformin 與一個 SGLT-2 抑制劑；metformin 禁忌或不耐受時改為 SGLT-2 抑制劑單方。跟 1.13 無共病那條字面幾乎相同。

差別在委員會的說明措辭。他們在心衰竭這一節寫的是：metformin 合併 SGLT-2 抑制劑是心衰竭病人最具臨床效益的選擇，並將其建議為標準的起始治療。同時也誠實記下：針對第二型糖尿病合併心衰竭的族群，證據是有限的。

二、唯一預設加 GLP-1 的是動脈硬化那條，而且指名到藥

1.15.1 是七條裡唯一一條起始就給三種藥的：緩釋型 metformin、一個 SGLT-2 抑制劑，再加上皮下 semaglutide（Ozempic），每週最高 1 mg，理由寫明是為了它的心血管、腎臟與血糖效益。

這裡有兩個細節不能省。第一，指引指名了特定藥品與劑量上限，不是泛稱 GLP-1 受體促效劑。第二，metformin 禁忌時（1.15.2）拿掉的是 metformin，SGLT-2 抑制劑與 semaglutide 兩個都留著。

三、肥胖那條反而沒有 GLP-1

這是整份改版最容易被誤讀的一條。1.17.1 對合併肥胖的第二型糖尿病成人，給的就是緩釋型 metformin 與一個 SGLT-2 抑制劑——和無共病那條完全相同。

委員會的理由講得很坦白：比較各種降糖藥物的證據雖然涵蓋了肥胖者，但多數研究無法把這群人從整體研究族群中分離出來、辨識出專屬的效果。在證據有此限制的情況下，委員會決定給這群人和其他沒有特殊共病者相同的藥物。

至於減重，委員會的說法是：體重下降可能是某些藥物的副作用，包括 GLP-1 受體促效劑與 tirzepatide、SGLT-2 抑制劑與 metformin，這對病人與醫療人員可能很重要；但如果減重是治療的主要目標，就應該改依 NICE 的過重與肥胖處理指引，而不是這份指引。

換句話說，在 NG28 裡想靠肥胖這條路徑拿到 GLP-1，方向是錯的。

四、一個病人同時符合好幾條怎麼辦

這是七分法最現實的問題，而指引有直接回答。1.9.3 說，如果病人有一種以上的共病（舉的例子正是動脈粥狀硬化心血管疾病合併肥胖），要與病人共同決定在選藥時優先處理哪一個共病。

搭配 1.9.2 的討論清單：與病人討論每種藥物選項的效益與風險並支持其做出知情決定，要考量各藥物對 HbA1c 與體重的影響、各藥物在預防與處理心血管與腎臟疾病上的效力、可能讓病人無法遵循某個選項的因素（指引舉的例子是 pioglitazone 對心衰竭病人為禁忌），以及成本——當同一藥物類別中有一種以上同樣適合這位病人時，使用最便宜的那個。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

「只有動脈硬化那條預設加 GLP-1」這件事，值得在腦中風門診多想一層。缺血性中風本身就是動脈粥狀硬化心血管疾病的表現之一，這代表你手上不少中風合併糖尿病的病人，按 NG28 的分流本來就該落在三藥那條路徑上。但真正該記住的是 1.9.3——中風病人身上很少只有一個共病，通常還壓著腎功能、肥胖或衰弱。指引沒有替你排序，它把排序這件事交回給你和病人。

本文為臨床導讀，不能取代個別病人的專業醫療評估與處置。