系列導讀．第 4 篇　前面三篇都在談把 SGLT-2 抑制劑往前推。這一篇談它什麼時候該退場。NG28 給了兩條退場線，一條畫在腎功能上，另一條畫在衰弱上，而後者是唯一一條由臨床判斷而非數值決定的。

臨床要點摘要

單位為 ml/min/1.73 m²。

一、腎功能這把尺，SGLT-2 抑制劑用到 20 為止

三段式分層寫得很清楚。eGFR 大於 30 走標準的雙藥。降到 20 至 30 這一段，指引不再泛稱 SGLT-2 抑制劑，而是指名 dapagliflozin 或 empagliflozin，並且同時加上一個 DPP-4 抑制劑。

跌破 20 之後，SGLT-2 抑制劑從建議中消失，1.18.3 只剩下「考慮 DPP-4 抑制劑」。這一條是實務上最容易記反的地方：低於 20 不是續用、也不是減量，是換藥。若連 DPP-4 抑制劑都不能用，1.18.4 才退到 pioglitazone 或胰島素。

另外注意這一整組建議的措辭強度是遞減的：1.18.1 與 1.18.2 用 offer，1.18.3 與 1.18.4 用 consider。腎功能愈差，指引給的把握愈小。

二、衰弱這把尺沒有數字

1.19.1 對合併衰弱的第二型糖尿病成人，先給緩釋型 metformin；至於 SGLT-2 抑制劑，條件是「只有在該病人的衰弱程度不會使其面臨此類藥物不良事件風險時」才給——指引舉的例子是脫水（容積耗損）與低血壓。

如果 metformin 禁忌或不耐受，1.19.2 要求先評估衰弱程度是否使病人面臨 SGLT-2 抑制劑的不良事件風險：不會，就考慮 SGLT-2 抑制劑單方；會，就考慮 DPP-4 抑制劑單方。

1.19.3 再加一句在多重用藥情境下很重的話：考慮檢視病人整體的糖尿病治療計畫，確保他們服用的是最少的有效藥物數量、最低的有效劑量。

要注意的是，委員會坦承他們並未審查「什麼條件應該觸發衰弱評估」的證據，所以醫療人員必須自行運用臨床判斷。這條退場線沒有 cut-off 可以背。

三、HbA1c 目標仍然依低血糖風險決定

1.5.7 把目標綁在藥物的低血糖風險上：以健康生活與飲食管理、或搭配不會造成低血糖的起始藥物者，支持其以 48 mmol/mol（6.5%）為目標；使用會造成低血糖之藥物者，目標為 53 mmol/mol（7.0%）。

1.5.8 處理控制不佳：若起始藥物治療下 HbA1c 升到 58 mmol/mol（7.5%）或更高，要重申飲食、健康生活與服藥順從性的建議，支持病人以 53 mmol/mol（7.0%）為目標，並強化藥物治療。

1.5.9 則允許依個案情況、並與病人討論後考慮放寬目標。指引在此處沒有給放寬後的數值——它給的是一個決策動作，不是一個新門檻。

四、開 SGLT-2 抑制劑之前要先問的四件事

1.21.1 要求在開始 SGLT-2 抑制劑之前，確認病人是否有較高的糖尿病酮酸中毒風險，並列出四種情況：曾發生過 DKA、正因其他疾病而身體不適、有脫水或容積耗損風險、正在採行極低碳水化合物或生酮飲食。

1.21.2 要求在開始用藥前先處理可改變的 DKA 風險——指引舉的例子是採行極低碳水或生酮飲食者，可能需要延後治療直到調整飲食。

1.21.3 則是衛教內容：告知服用 SGLT-2 抑制劑的病人，極低碳水或生酮飲食會提高 DKA 風險，因此他們在開始這類飲食前應先與醫療人員討論，而且 SGLT-2 抑制劑的治療可能需要在飲食期間暫停。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

這一篇對神經科最有用的其實是 1.19。中風後的病人裡有相當一群人同時符合「該積極心腎保護」與「衰弱到禁不起脫水與低血壓」兩個描述，而急性期之後的容積狀態本來就不穩。指引沒有給你一個衰弱分數的切點，這件事我認為是誠實而不是偷懶——它把判斷留在床邊。倒是 1.19.3 那句「最少的有效藥物數量、最低的有效劑量」，值得貼在每一張出院用藥單旁邊。

本文為臨床導讀，不能取代個別病人的專業醫療評估與處置。