系列導讀．第 5 篇 溶栓與取栓把血流搶回來之後，真正的勝負往往在接下來 72 小時的「支持治療」。2026 指引在這一章給出多個「別做過頭」的反向結論——血壓別降太低、血糖別控太嚴。本篇整理急性期一般處置與早期次級預防的更新，為全系列收尾。
再灌流治療只是開始。急性期的血壓、血糖、體溫、吞嚥、抗栓與併發症處理，決定病人能不能守住搶救回來的腦組織。2026 指引這一章的主軸是——很多事情，剛剛好就好，過猶不及。
一、血壓：別降過頭（多個反向結論）
| 情境 | 2026 建議 |
|---|---|
| 未接受再灌流、無共病指徵 | BP <220/120 時不必急著降壓（COR 3, No Benefit）；≥220/120 才考慮降約 15% |
| 溶栓前 | 應降至 <185/110 mm Hg 方可給藥（COR 2a） |
| 溶栓後 24 小時 | 維持 <180/105 mm Hg（COR 1） |
| 溶栓後仍強化降壓至 <140 | COR 3, No Benefit：對輕中度中風溶栓後，強化降至 <140 未改善預後 |
| 取栓成功再通後（mTICI 2b–3）前 72h | COR 3, Harm：強化降至 <140 有害，不建議 |
關鍵訊息：成功再通 ≠ 該把血壓壓很低。 過度降壓可能犧牲剛恢復的灌流。
二、血糖：維持 140–180，別追求嚴控
- 維持血糖 140–180 mg/dL（COR 2a），並避免低血糖。
- 強化胰島素控制到 80–130 mg/dL：COR 3, No Benefit——不改善 3 個月預後，反而增加嚴重低血糖風險（SHINE 試驗的教訓）。
- 低血糖（<60 mg/dL）會模擬中風、也會加重損傷，須及時矯正。
三、體溫與一般處置
- 發燒（>38°C）應找病因並退燒；誘導性低溫療法目前未證實能改善預後。
- 維持氧合（SpO₂ >94%，不缺氧者不需常規給氧）、避免脫水。
- 中風單位（stroke unit）照護仍是 COR 1 的基本盤——多專業團隊照護能降低死亡與失能。
四、抗血小板：早期阿斯匹靈 ＋ 輕中風的雙抗
- 早期阿斯匹靈：發病 24–48 小時內給予（IST、CAST 奠基），可降低早期復發與死亡。溶栓者通常延後至 24 小時、確認無出血後再給。
- 雙抗血小板（DAPT）（COR 2a）：對輕微非心源性中風（NIHSS ≤5）或高風險 TIA（ABCD² ≥4），於發病 24–72 小時內（或 NIHSS 4–5 於 24 小時內）、未溶栓且推測為動脈粥狀硬化成因者，clopidogrel + aspirin 共 21 天後改回單一抗血小板，可降低 90 天復發風險。
- 證據來自 CHANCE、POINT、INSPIRES 等試驗——把「短期、限時」的雙抗用在最會復發的輕中風與 TIA。
五、抗凝：心房顫動病人「早一點」開始
- 對合併心房顫動（AF）的中風病人，何時開始口服抗凝一直是兩難：太早怕出血轉化、太晚怕復發。
- COR 2a：對謹慎篩選（如較輕度） 的 AF 中風病人，早期啟動口服抗凝風險低、屬合理，相較延遲策略；惟早期抗凝預防早期復發的效益尚未完全確立。
- 證據以 ELAN 試驗為代表——挑戰了傳統「1-3-6-12 天」的保守等待。
六、吞嚥與營養
- 吞嚥篩檢：經口進食或給藥前應先篩檢吞嚥功能，以降低吸入性肺炎。
- 咽部電刺激（PES）（COR 2a）：對中風後吞嚥困難可減輕嚴重度、降低吸入風險——這是 2026 新納入的作法（台灣尚不普及）。
七、急性併發症：腦水腫與惡性梗塞
| 情境 | 處置 |
|---|---|
| 大半球（惡性 MCA）梗塞 | 減壓性顱骨切除術（hemicraniectomy） 可救命；≤60 歲效益最明確，>60 歲改善存活但失能較多，須與家屬充分討論 |
| 小腦梗塞合併壓迫 | 後顱窩減壓／腦室引流 |
| IV glibenclamide | COR 3, No Benefit：18–70 歲大半球梗塞使用並未改善預後，不建議 |
| DVT 預防 | 行動不便者建議間歇性氣動加壓（IPC）（CLOTS-3）；不建議常規使用分級彈性襪 |
臨床要點摘要
| 面向 | 2026 指引重點 |
|---|---|
| 血壓 | 溶栓前 <185/110、溶栓後 <180/105；強化降至 <140 無益（溶栓後）甚至有害（取栓再通後） |
| 血糖 | 維持 140–180；嚴控 80–130 無益且增低血糖 |
| 體溫 | 退燒找因；誘導低溫未證實 |
| 抗血小板 | 早期阿斯匹靈；輕中風／高風險 TIA 用 21 天 DAPT |
| 抗凝 | AF 中風「早期」口服抗凝對輕症合理（ELAN） |
| 吞嚥 | 進食前篩檢；PES 可減輕吞嚥困難 |
| 併發症 | 惡性梗塞減壓手術救命；glibenclamide 無益；DVT 用 IPC |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
這一章我最想敲黑板的，是那一連串「別做過頭」的結論。我們以前的直覺是「血壓高就壓、血糖高就控、控得越漂亮越安心」——但 2026 指引用試驗告訴我們：溶栓後強化降壓沒好處、取栓再通後壓太低反而有害、血糖追求 80–130 只是換來更多低血糖。 急性期的血壓血糖，常常是「容忍」比「積極」更安全。
抗凝的時機也是老問題。AF 病人中風後到底哪天開始吃抗凝藥，過去靠的是一條沒什麼證據的「1-3-6-12 天」口訣；ELAN 之後，至少對輕症病人，我會更安心地早一點開始。
最後想說：再厲害的溶栓取栓，救回來的腦如果死在後續的發燒、吸入性肺炎、低血糖或血壓亂流裡，就太可惜了。中風照護是一場接力，急性期的支持治療，是把勝果守到最後的那一棒。 這也是整個系列我最想留給大家的一句話。
參考文獻
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the AHA/ASA. Stroke. 2026;57. doi:10.1161/STR.0000000000000513
- Johnston KC, et al. Intensive vs Standard Treatment of Hyperglycemia and Functional Outcome in Acute Stroke (SHINE). JAMA. 2019;322(4):326-335.
- Wang Y, et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or TIA (CHANCE). N Engl J Med. 2013;369(1):11-19.
- Fischer U, et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation (ELAN). N Engl J Med. 2023;388(26):2411-2421.
本系列為 2026 AHA/ASA 急性缺血性中風指引之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。部分治療於台灣尚未上市或未常規施行，引用旨在介紹國際最新方向。