系列導讀．第 2 篇 影像是急性中風所有治療決策的分水嶺：能不能溶栓、要不要取栓、時間窗能不能延伸，全看影像怎麼判。這一篇整理 2026 指引在「量表與影像」的更新，並釐清一個臨床上極易做錯的關鍵——4.5 小時內的溶栓，不該為了等進階影像而延誤。本篇承接第 1 篇的院前分流，下啟第 3、4 篇的溶栓與取栓決策。
中風影像要回答四個問題：是不是出血？是不是中風？大血管塞住了沒？還有多少腦組織救得回來？ 2026 指引把這四問拆解成一套「先排除出血、再依治療目的加做血管與灌流影像」的分層策略，核心精神仍是——時間依賴，越快越好。
一、NIHSS：嚴重度的共同語言
美國國衛院中風量表（NIHSS，0–42 分）仍是初步評估、治療決策與預後預測的首要工具。指引指出，治療後一週內的 NIHSS 是 90 天功能預後的最佳預測因子之一。
但要記得它的盲點：
- 對後循環中風敏感度差（基底動脈阻塞可能 NIHSS 很低卻極危險）
- 左腦偏誤（語言區權重高，右腦病灶分數可能被低估）
- 評分者間信度仍有改善空間
臨床提醒：NIHSS 低不等於病情輕。後循環症狀（複視、眩暈、步態不穩、意識波動）要特別警覺，這在第 4 篇談基底動脈取栓時會再強調。
二、第一線影像：NCCT 足以決定多數溶栓
非顯影電腦斷層（NCCT）是急性中風的第一線影像，目的在快速排除腦出血。
| 重點 | 說明 |
|---|---|
| 為何夠用 | NINDS、ECASS III 等奠基性溶栓試驗都只用 NCCT 選病人；對多數病人，NCCT 已足以做出 4.5 小時內的 IVT 決策 |
| 偵測出血 | 對 6 小時內的超急性腦出血，MRI 梯度回波（GRE）序列與 NCCT 同等準確 |
| 時效目標 | 門到影像（door-to-imaging）≤ 25 分鐘（COR 1） |
關鍵原則（COR 1）：4.5 小時內、符合溶栓條件者，應盡速給藥，不要因為追加 CTA／CTP 等多模式影像而延誤。 這是 2026 指引反覆強調、也是臨床上最常被違反的一條。
三、ASPECTS：把「早期缺血變化」量化
ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）把中大腦動脈供血區分成 10 區，每出現一區早期缺血變化扣 1 分，10 分為正常、分數越低代表已梗塞範圍越大。
- 它取代了模糊的「梗塞超過 1/3 MCA 區域」判斷，成為取栓選病的核心參數。
- 2026 的重大轉向：過去 ASPECTS 偏低（大核心）被視為取栓禁忌；新證據（見第 4 篇）顯示ASPECTS 3–5、甚至 0–2 的大核心病人仍可能獲益。
- 後循環另有 PC-ASPECTS（基底動脈取栓以 PC-ASPECTS ≥ 6 為門檻）。
四、血管與灌流影像：依治療目的加做
| 影像 | 目的 | 2026 建議 |
|---|---|---|
| CTA（電腦斷層血管攝影） | 偵測大血管阻塞（LVO），規劃取栓 | 疑似 LVO 於 24 小時內應盡速做 CT/CTA 或 MRI/MRA（COR 1, A）；不應為了等血清肌酸酐而延誤（COR 1） |
| CTP／MR 灌流 | 估計「核心梗塞 vs 可挽救半暗帶」 | 6–24 小時 EVT 評估、延伸窗 IVT 選病可用自動化軟體分析（COR 2a, A） |
| DWI-FLAIR mismatch | 醒後中風／發病時間不明的溶栓選病 | >4.5 小時、發病不明者，MRI DWI-FLAIR 不匹配有助判斷延伸窗 IVT 資格（COR 2a, B-R） |
關於顯影劑與腎功能：統合分析顯示 CTA/CTP 並未顯著增加急性腎損傷風險（即使慢性腎病者），不應為了等肌酸酐結果而延誤血管影像。
五、核心與半暗帶：救援的對象是「還沒死的腦」
急性缺血腦組織分兩部分：
- 核心（core）：血流嚴重不足、已不可逆壞死的區域。
- 半暗帶（penumbra）：血流降低但尚存活、若及時再灌流可挽救的區域——這才是溶栓與取栓真正搶救的對象。
自動化灌流軟體（如 RAPID）以核心／半暗帶不匹配比值（mismatch）量化可救組織，是延伸時間窗治療的基礎。科學進展的轉折在於：早期試驗（DAWN、DEFUSE-3）嚴格要求灌流不匹配；而近期大核心取栓試驗改用較簡單的 ASPECTS 選病，把治療範圍擴大——影像選病正從「嚴格 mismatch」走向「更務實、更包容」。
六、加速流程的新作法與兒科影像
- 直送血管攝影室（DTAS）：對院前量表（如 RACE > 4）研判為 LVO 者，跳過傳統影像流程、直接到血管攝影室做平板 CT，可能縮短到治療時間（COR 2b），但仍待更多驗證。
- 兒科首次納入影像建議：疑似兒童 AIS 以 MRI/MRA 為首選（COR 2a）；若無法在 25 分鐘內取得 MRI，則 CT/CTA 合理（COR 2a），並須採兒科劑量縮減策略。
臨床要點摘要
| 面向 | 2026 指引重點 |
|---|---|
| 嚴重度量表 | NIHSS 為核心；對後循環不敏感、有左腦偏誤 |
| 第一線影像 | NCCT 足以決定多數 4.5h 內溶栓；門到影像 ≤25 分鐘 |
| 黃金原則 | 4.5h 內勿為等進階影像而延誤溶栓（COR 1） |
| ASPECTS | 量化早期缺血；大核心（低 ASPECTS）不再是絕對禁忌 |
| 灌流影像 | 用於延伸窗 IVT 與 6–24h EVT 選病（mismatch） |
| 流程創新 | DTAS（COR 2b）；兒科以 MRI/MRA 為首選 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
影像這一章，我最想圈起來的就是那句「4.5 小時內別為了等 CTA／CTP 而拖溶栓」。臨床上太常見的劇本是：病人 3 小時到院，本來一張 NCCT 排除出血就能打針，結果排去做一整套灌流，等報告出來已經逼近時限——進階影像反而成了拖累。該快的時候，NCCT 就夠。
另一個我常提醒年輕醫師的是 NIHSS 的陷阱：一個只是「有點頭暈、走路歪」、NIHSS 才 2 分的病人，可能正卡著一條快塞死的基底動脈。分數低不代表沒事，後循環尤其要靠臨床直覺加血管影像補位。
至於核心／半暗帶與 ASPECTS——這幾年最讓我振奮的，就是「大核心也能取栓」這個轉向。它把一群過去被我們直接放棄的病人重新拉回戰場（第 4 篇細談）。影像選病的哲學，正從「嚴格篩選」走向「別輕易放棄」。
參考文獻
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the AHA/ASA. Stroke. 2026;57. doi:10.1161/STR.0000000000000513
- Barber PA, et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score (ASPECTS). Lancet. 2000;355(9216):1670-1674.
- Albers GW, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging (DEFUSE 3). N Engl J Med. 2018;378(8):708-718.
- Thomalla G, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset (WAKE-UP). N Engl J Med. 2018;379(7):611-622.
本系列為 2026 AHA/ASA 急性缺血性中風指引之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。部分治療於台灣尚未上市或未常規施行，引用旨在介紹國際最新方向。