系列導讀．第 4 篇 機械取栓（EVT）是過去十年中風治療最大的革命。2026 指引在「標準適應症」之外，把版圖推進到三個新邊界：大核心梗塞、後循環基底動脈阻塞、兒科病人。本篇整理成人取栓的選病條件、延伸時間窗與後循環證據，並釐清「取栓前要不要先溶栓」。承接第 2、3 篇，是這份指引臨床份量最重的一章。
機械取栓針對的是大血管阻塞（LVO）——用導管把血栓直接取出或抽吸，恢復血流。自 2015 年五大試驗（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT）奠定地位以來，EVT 已是前循環 LVO 的標準治療。2026 指引的核心訊息是：符合條件的人，比我們以前以為的更多。
一、前循環取栓的選病地圖（ICA／M1 近端阻塞）
| 時間窗 | 條件 | 建議 |
|---|---|---|
| 發病 6 小時內 | NIHSS ≥ 6、病前 mRS 0–1、ASPECTS 3–10 | COR 1：建議取栓 |
| 6–24 小時 | 年齡 <80、NIHSS ≥ 6、mRS 0–1、ASPECTS 3–5、無明顯腫脹 | COR 1：建議取栓 |
| 6 小時內・超大核心 | 年齡 <80、NIHSS ≥ 6、mRS 0–1、ASPECTS 0–2、無明顯腫脹 | COR 2a：取栓合理 |
| 病前已有失能 | NIHSS ≥ 6、ASPECTS ≥ 6、病前 mRS 2 | COR 2a：取栓合理 |
重點轉變：以前 ASPECTS 偏低（大核心）幾乎等於「放棄」；現在 ASPECTS 3–5 進入 COR 1、甚至 0–2 都列入 COR 2a。
二、最大的進展：大核心也能取栓
過去認定「梗塞核心太大、再灌流只會徒增出血」，因此把低 ASPECTS 病人排除在外。近年一系列試驗推翻了這個假設：
| 試驗 | 重點 |
|---|---|
| RESCUE-Japan LIMIT | 日本，ASPECTS 3–5 大核心，取栓改善預後 |
| SELECT2 | 大核心（ASPECTS 3–5 或核心體積大），取栓組功能預後較佳 |
| ANGEL-ASPECT | 中國，大核心，取栓顯著獲益 |
| LASTE、TESLA | 進一步納入更大核心（含 ASPECTS 0–2）族群 |
其中 RESCUE LIMIT 與 LASTE 有超過 80% 是低 ASPECTS 病人。這把一群原本被直接判出局的病人，重新拉回可治療的範圍——是 2026 指引最具代表性的科學進展。
三、延伸時間窗（6–24 小時）：以影像挑人
晚到的病人不必然失去機會。DAWN、DEFUSE-3 兩大試驗以灌流影像不匹配（核心小、半暗帶大）挑選病人，證明 6–24 小時取栓仍可獲益。因此 6–24 小時窗的選病更依賴 CTP／MR 灌流（呼應第 2 篇）。同時指引提醒：大核心病人也可能是「快速進展者」，越早治療越好，別因為「還在 24 小時內」就放慢腳步。
四、後循環：基底動脈阻塞的翻身
基底動脈阻塞（BAO）死亡率極高，但早期試驗（BEST、BASICS）因收案緩慢、跨組污染等限制未能證實效益。直到中國的 ATTENTION、BAOCHE 兩試驗，才確立 EVT 對急性基底動脈阻塞的優勢：
- COR 1（LOE A）：BAO、病前 mRS 0–1、NIHSS ≥ 10、PC-ASPECTS ≥ 6，發病 24 小時內取栓，可改善預後、降低死亡。
- COR 2b：NIHSS 6–9 者效益尚未確立（BAOCHE 此族群人數太少）。
呼應第 2 篇：基底動脈阻塞早期 NIHSS 可能偏低，別讓低分數騙了你——這正是後循環最危險的陷阱。
五、取栓前要不要先溶栓？不要「跳過」溶栓
對同時符合 IVT 與 EVT 條件的病人：
- COR 1（A）：仍應給靜脈溶栓，安全且能提高整體再通率與預後。
- COR 1（A）：溶栓應盡速給予，不需先觀察溶栓反應再決定取栓。
- 結論：不建議為了趕去取栓而「跳過」溶栓（skip IVT）。兩者是接力，不是二選一。
六、邊界與新族群
- 取栓前抗栓藥無益：取栓前給 tirofiban（或溶栓劑）並未改善 90 天預後（COR 3, No Benefit）。
- 中段／遠端血管（MeVO）：ESCAPE-MeVO 試驗未顯示效益，提醒 EVT 的證據邊界仍在前循環近端與基底動脈，更遠端的血管尚待研究。
- 兒科首次納入（COR 2a/2b）：6 歲以上、LVO、發病 6 小時內或 6–24 小時且有可挽救組織者，由有經驗的神經介入醫師執行取栓可能有效。
臨床要點摘要
| 面向 | 2026 指引重點 |
|---|---|
| 標準適應症 | 前循環 ICA/M1、<6h、NIHSS≥6、mRS 0–1、ASPECTS 3–10（COR 1） |
| 大核心 | ASPECTS 3–5 列 COR 1；0–2 列 COR 2a（RESCUE LIMIT/SELECT2/ANGEL-ASPECT/LASTE/TESLA） |
| 延伸窗 | 6–24h 以灌流不匹配選病（DAWN/DEFUSE-3） |
| 後循環 | BAO、NIHSS≥10、PC-ASPECTS≥6、<24h（COR 1；ATTENTION/BAOCHE） |
| 橋接溶栓 | 兩者皆符合時不可跳過溶栓（COR 1） |
| 邊界 | 取栓前抗栓無益；MeVO 未證實；兒科首次納入 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
取栓這十年的故事，我會用一句話總結：「我們一直在學著別太早放棄病人。」 從一開始只敢做小核心、6 小時內，到後來 DAWN／DEFUSE 把窗拉到 24 小時，再到這幾年連大核心都證明能救——適應症的版圖一路往外擴。2026 指引把這些全收進來，等於告訴我們：先別急著說「來不及了」或「梗塞太大了」。
我心裡最警惕的還是基底動脈。NIHSS 才 6、7 分，看起來「還好」，但那條血管一旦完全塞死，預後是災難級的。後循環的危險，從來不寫在分數上。 看到複視、構音障礙、意識起伏，我寧可早一步把血管影像開下去。
至於「取栓前跳過溶栓」——別省這一步。除非有禁忌，能溶就溶、能取就取，兩者是接力賽，不是單選題。
參考文獻
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the AHA/ASA. Stroke. 2026;57. doi:10.1161/STR.0000000000000513
- Goyal M, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data (HERMES). Lancet. 2016;387(10029):1723-1731.
- Sarraj A, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Stroke (SELECT2). N Engl J Med. 2023;388(14):1259-1271.
- Tao C, et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion (ATTENTION). N Engl J Med. 2022;387(15):1361-1372.
本系列為 2026 AHA/ASA 急性缺血性中風指引之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。部分治療於台灣尚未上市或未常規施行，引用旨在介紹國際最新方向。