系列導讀．第 3 篇 靜脈血栓溶解（IVT）行之有年，但 2026 指引帶來這一章近年最大的變化：tenecteplase（TNK）正式與 alteplase 並列為 4.5 小時內的首選溶栓劑。本篇整理用藥選擇、時效原則、延伸時間窗，以及一個重要的「反向」結論——輕微、非致殘性的中風，溶栓不一定划算。承接第 2 篇的影像選病，下啟第 4 篇的機械取栓。
靜脈溶栓的目標是溶開血栓、恢復血流。過去三十年的基石是 alteplase（rt-PA）；2026 指引最受矚目的更新，是把單次推注、操作更簡便的 tenecteplase 推上同等地位。但指引也清楚劃出邊界：溶栓越快越好、但不是人人都該打。
一、用藥選擇：TNK 與 alteplase 並列首選（COR 1）
| 藥物 | 劑量 | 給藥方式 |
|---|---|---|
| Tenecteplase（TNK） | 0.25 mg/kg（上限 25 mg） | 單次靜脈推注（約 5–10 秒） |
| Alteplase（rt-PA） | 0.9 mg/kg（上限 90 mg） | 10% 推注 + 其餘 1 小時點滴 |
2026 指引建議：4.5 小時內、符合溶栓條件的成人，使用 TNK 0.25 mg/kg 或 alteplase 0.9 mg/kg 皆可（COR 1）。
為什麼 TNK 是進展？
- 非劣性證據：AcT、ATTEST-2、TRACE-2 等大型試驗顯示 TNK 對 alteplase 不劣（noninferior），甚至有更高的早期再通率。
- 操作優勢：單次推注省去 1 小時點滴，能縮短 door-to-needle、簡化跨院轉送與取栓銜接（橋接溶栓）。
台灣現況：台灣腦中風學會 2026 TNK 共識已依 TFDA 2026 仿單與最新證據整理臨床建議；實際適應症、藥品供應與給付狀態仍應依使用當下的最新仿單、院內藥事與 protocol 確認。
二、時效原則：快，而且別被影像拖住（COR 1）
- 盡速給藥：符合 4.5 小時內溶栓條件者應盡快施打，避免因追加 CTA/MRA、CT/MR 灌流等多模式影像而延誤（呼應第 2 篇）。
- 致殘性 deficit 不必看 NIHSS 高低：對 4.5 小時內、具致殘性神經功能缺損的病人，應快速溶栓，不需以進階影像篩選、也不應因 NIHSS 分數而卻步。
- 每延遲一分鐘，就多損失一片可挽救的腦組織。
三、延伸時間窗：影像選對人，4.5 小時不是終點（COR 2a）
對發病已超過 4.5 小時、或醒後中風（發病時間不明）者，只要影像顯示可挽救的半暗帶，仍可能從溶栓獲益：
| 情境 | 條件 |
|---|---|
| 醒後中風 | 自睡眠中點起算 9 小時內，且自動化灌流影像顯示可挽救半暗帶 |
| 已知發病 4.5–9 小時 | 同樣需灌流不匹配（penumbra） |
| 影像工具 | 自動化灌流分析，或 MRI DWI-FLAIR 不匹配 |
支持證據來自 EXTEND、WAKE-UP、EPITHET 等試驗：用影像「挑出時間軸雖晚、但組織還活著」的病人，把治療窗從僵硬的時鐘改成以組織為準。
四、反向結論：非致殘性輕中風，溶栓不一定划算
不是所有中風都該溶栓。對 4.5 小時內、非致殘性（如孤立性感覺異常） 的輕微中風：
- 試驗（ARAMIS、TEMPO-2）顯示溶栓未能展現額外效益，且 alteplase 組反而有更多早期神經惡化與出血。
- 指引因此建議：這類病人以雙抗血小板治療（DAPT）為優先並建議使用，而非溶栓。
這是一個成熟的「減法」——把溶栓的出血風險留給真正會因中風致殘的人。
五、輔助抗栓：argatroban、eptifibatide 加上去沒有用
近年有研究嘗試在溶栓之外併用抗栓藥物（如直接凝血酶抑制劑 argatroban、GP IIb/IIIa 抑制劑 eptifibatide）以增強療效：
- 結果未顯示效益。
- 指引明確：不建議以輔助抗栓藥物來增強溶栓療效。
六、兩個必須會處理的溶栓併發症
| 併發症 | 處置重點 |
|---|---|
| 症狀性顱內出血（sICH） | 停藥；急驗 CBC/PT/aPTT/fibrinogen；冷凍沉澱品（cryoprecipitate）維持 fibrinogen ≥150；tranexamic acid／ε-aminocaproic acid；血液科與神外會診 |
| 口舌血管性水腫 | 多與 ACE 抑制劑相關；停溶栓與 ACEi；methylprednisolone、抗組織胺；嚴重時 epinephrine、icatibant；保護呼吸道 |
臨床要點摘要
| 面向 | 2026 指引重點 |
|---|---|
| 用藥選擇 | TNK 0.25 mg/kg 或 alteplase 0.9 mg/kg 並列首選（COR 1）；台灣使用依最新仿單與院內流程確認 |
| TNK 優勢 | 非劣性（AcT/ATTEST-2/TRACE-2）+ 單次推注、流程更快 |
| 時效 | 盡速給藥；致殘性 deficit 不必看 NIHSS、不必等進階影像 |
| 延伸窗 | 4.5–9h 或醒後 9h 內 + 灌流可挽救半暗帶（COR 2a） |
| 非致殘性輕中風 | 溶栓無額外效益，改以 DAPT 為優先 |
| 輔助抗栓 | argatroban／eptifibatide 無益，不建議 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
TNK 這件事，我會把它形容成「溶栓的世代交替」。一支 5 秒推完的針，對比要掛 1 小時點滴的 alteplase——光是在轉院、銜接取栓的場景，就少了一個拖時間的環節。台灣已進入共識與導入流程逐步成形的階段，接下來更重要的是把劑量、配製與病安 protocol 做扎實。
不過我更想強調的是那個「減法」：不是看到中風就反射性溶栓。一個只有手麻、走得動、生活不受影響的病人，硬打下去，換來的可能是出血而不是好處。2026 指引把這類人交給 DAPT，是很成熟的判斷——會用藥，也要會收手。
還有那句老話：致殘性中風，別被 NIHSS 數字綁架、也別被一整套影像拖住。 該打的針，三分鐘內決定，比什麼都重要。出血併發症雖然少，但每個會溶栓的人都該把 sICH 與血管性水腫的處置背在腦子裡。
參考文獻
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the AHA/ASA. Stroke. 2026;57. doi:10.1161/STR.0000000000000513
- Menon BK, et al. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT). Lancet. 2022;400(10347):161-169.
- Wang Y, et al. Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic stroke within 4.5 h (TRACE-2). Lancet. 2023;401(10377):645-654.
- Ma H, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke (EXTEND). N Engl J Med. 2019;380(19):1795-1803.
本系列為 2026 AHA/ASA 急性缺血性中風指引之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。部分治療於台灣尚未上市或未常規施行，引用旨在介紹國際最新方向。