系列導讀．第 04 篇 血壓、血脂、血糖是次級預防裡最「系統性」的三個目標，也是門診最能穩定改善的部分。這一篇把三個目標數字背後的試驗攤開來看：130 的血壓、70 的 LDL、7 的糖化血色素。每一個數字背後，都有一個把效益與代價同時放上天秤的故事——尤其是 statin 那個「多防缺血、多添出血」的淨效益計算。
血壓：目標 <130，而且降得越多、風險越低
一份納入 14 個隨機試驗、42,736 名中風或 TIA 病人的統合分析，比較較積極與較不積極的血壓治療，結果是這樣：
| 結果 | 較積極 vs 較不積極 |
|---|---|
| 復發性中風匯總風險 | 低 27%（P<0.001） |
| 心因性死亡風險 | 低 15%（P=0.01） |
更重要的是劑量反應的方向：收縮壓低於 130 mmHg 的病人，中風與死亡率低於較高收縮壓者（130 到 140 或 >140），而且血壓下降的幅度與較低的中風風險相關。也就是說，這不是一個「降到某個門檻就好」的關係，而是「降得越多、越好」的連續關係。長期的血壓下降，可以靠生活型態調整加藥物的組合來達成。
血脂：statin 的淨效益，是一道加減法
血脂這一段最值得學的，是它示範了怎麼在「有害」與「有益」同時存在時算出淨效益。
先看 SPARCL 試驗。它比較 atorvastatin 80 mg/日 與安慰劑，對象是 4,731 名非心源性缺血性中風（67%）、TIA（31%）或腦內出血（2%）的病人。中位追蹤 4.9 年：
| SPARCL 結果 | atorvastatin vs 安慰劑 |
|---|---|
| 復發性中風風險 | 低 16%（校正 HR 0.84，P=0.03） |
| 主要心血管事件風險 | 低 20%（HR 0.80，P=0.002） |
| 出血性中風風險 | 升高（HR 1.66，95% CI 1.08–2.55） |
看到那個 HR 1.66 了嗎？高劑量 statin 確實讓出血性中風上升。但綜論的結論是——在缺血事件的預防上仍觀察到淨效益。這個「淨」字怎麼算出來的？另一份隨機試驗統合分析給了最直白的版本：每治療 1,000 名中風病人，statin 治療估計伴隨 40 件較少的缺血性主要心血管事件，以及 6 件較多的出血性中風——40 換 6，這就是「淨效益」三個字的實際重量。
那 LDL 該壓到多低？Treat Stroke to Target 試驗回答了這題。它納入 2,860 名有粥狀硬化且曾中風或 TIA 的病人，中位追蹤 3.5 年：
| LDL 目標 | 心血管事件絕對風險 |
|---|---|
| <70 mg/dL（1.8 mmol/L），必要時 statin+ezetimibe | 8.5% |
| 90–110 mg/dL（2.3–2.8 mmol/L） | 10.9% |
低目標組的絕對風險低了 2.4 個百分點，而事件主要是缺血性中風。所以建議是：生活型態改變加上高強度 statin 治療（例如 atorvastatin 40 到 80 mg，或 rosuvastatin 20 到 40 mg），把 LDL 壓到 70 mg/dL 以下。
statin 不是沒有代價，而且這個代價與劑量有關。Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration 的統合分析發現 statin 增加糖尿病風險，且呈劑量相關：低至中強度 statin 每年絕對風險增加 0.1 個百分點，高強度則是每年 1.3 個百分點。
如果 LDL 仍偏高，或病人無法使用 statin，其他降 LDL 的藥物（PCSK9 抑制劑、ezetimibe、或小分子干擾 RNA 療法）可能有其角色。部分高三酸甘油酯血症的病人可能受益於 icosapent ethyl——在 REDUCE-IT 的次級分析（8,179 名高三酸甘油酯、高缺血風險病人，其中 71% 有過心血管事件）中，icosapent ethyl 讓致命或非致命中風風險低於安慰劑（2.4% vs 3.3%）。
血糖：目標 <7%，但真正的主角換人了
第二型糖尿病存在於 30% 的缺血性中風病人身上，並與至少高出 50% 的復發性心血管事件風險相關。雖然沒有在第二型糖尿病做過中風專屬的試驗，糖尿病人的目標糖化血色素是低於 7%——而對餘命有限或多重共病者，7 到 8% 是合理的目標。
底盤仍是生活型態（減重或維持體重、運動、不抽菸）加 metformin，所有病人都應優先。但這一段真正的新意，是降血糖藥的選擇開始由「心血管保護」而非「降糖能力」主導：
- GLP-1 受體促效劑：一份納入 56,251 名病人、8 個隨機安慰劑對照試驗的統合分析顯示，GLP-1 讓非致命中風風險低 16%（勝算比 0.84，P=0.002）、任何中風風險低 16%（勝算比 0.84，P=0.001）。
- SGLT2 抑制劑：其效益證據最強的是延緩腎臟病進展與預防心衰竭；在特定有中風與糖尿病的病人，可作為 metformin 的輔助。
這個排序值得注意：對中風病人，GLP-1 有直接的中風降幅數字，而 SGLT2 的強項在腎臟與心衰竭，中風不是它的主戰場。選藥時，這個差別會影響優先順序。
三個目標數字，一次看完
| 目標 | 數字 | 關鍵試驗 | 效益幅度 |
|---|---|---|---|
| 血壓 | 收縮壓 <130 mmHg | 14 試驗統合（42,736 人） | 復發中風低 27%、心因性死亡低 15% |
| 血脂 | LDL <70 mg/dL | SPARCL、Treat Stroke to Target | 復發中風低 16%、絕對風險低 2.4 個百分點 |
| 血糖 | HbA1c <7% | GLP-1 統合（56,251 人） | 任何中風低 16% |
臨床判讀重點
| 常見印象 | 文獻實際說法 |
|---|---|
| 血壓降到 140 以下就夠 | <130 的人事件更少，且降幅越大風險越低 |
| statin 會增加出血性中風所以要保守 | 出血確實上升（HR 1.66），但 40 件缺血事件換 6 件出血，淨效益為正 |
| LDL 壓到 100 左右算達標 | 目標 <70 mg/dL；<70 組絕對風險低 2.4 個百分點 |
| statin 的糖尿病風險與劑量無關 | 劑量相關：高強度每年 +1.3 個百分點，低中強度 +0.1 |
| 糖尿病選藥看降糖力 | 對中風，GLP-1 有直接中風降幅（16%）；SGLT2 強項在腎臟與心衰竭 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
那個「40 換 6」是我在門診解釋 statin 時最好用的一組數字。病人一聽到「statin 會增加腦出血」常常就想停藥，這個恐懼是真的、HR 1.66 也是真的。但把它放進 1,000 人的尺度——多防 40 件缺血、多添 6 件出血——天秤往哪邊倒就很清楚了。醫學裡幾乎沒有零代價的介入，statin 教會我們的是怎麼誠實地把代價和效益並排講，而不是因為代價存在就放棄效益。
血糖那段的排序調換，是這幾年最實在的觀念更新。以前我們選降血糖藥看的是「誰把糖化血色素壓得漂亮」，現在對中風病人，我先問的是「誰有心血管與中風的硬終點」。GLP-1 對中風有直接的 16%，這讓它在中風合併糖尿病的病人身上，理由不只是降糖。門診裡我會把這個講清楚：我加這個藥，一部分是為了你的血糖，一部分是為了你的下一次中風。
三個數字背後其實是同一種思路——次級預防不是把每個指標壓到極端，而是找到那個效益還在往上、代價還沒失控的位置。130、70、7，都是這樣被試驗一點一點釘出來的座標。而 statin 那道加減法，是這種思路最乾淨的示範：不迴避代價，把它算進去，然後看淨值。
主要來源
Furie KL, Kelly PJ. Secondary Prevention after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2026;394(8):784–792. doi:10.1056/NEJMcp2415601
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