系列導讀．第 01 篇 缺血性中風活下來的人，八成能回到社區生活——但這群人接下來要面對的是復發、心肌梗塞與心血管死亡三條線同時往上走。次級預防的第一步不是選藥，是先問這一次中風的機轉是什麼。因為 TOAST 分出來的四大類，用的預防藥根本不一樣。
先把復發這件事的量級講清楚
缺血性中風的定義是血流中斷造成的中樞神經損傷，最常見的原因是動脈的血栓栓塞。2021 年全球中風發生數估計接近 1,200 萬，盛行病例約 9,400 萬。它是全球第三大死因，也是第四大健康生命年損失的原因。光是美國每年約有 79.5 萬人中風，其中 87% 是缺血性。
這些數字底下藏著很大的地區差異。低與中所得國家裡，將近 30% 的中風是腦內或蛛網膜下出血。連缺血性中風的亞型分布也不一樣——顱內動脈粥狀硬化在巴西和中國比較常被報告，而腔隙性中風在中國、巴基斯坦和台灣特別多。這一點對台灣的門診有直接意義：我們看到的小血管病比例，本來就比歐美文獻的平均值高。
因為人口增長、壽命延長、加上危險因子暴露，全球中風負擔自 1990 年以來幾乎翻倍。
真正決定次級預防有沒有搞頭的，是這組數字：在 INTERSTROKE 研究裡，大約 90% 的缺血性中風可歸因於「潛在可修正」的危險因子。而 GBD 2016 排出的前五大危險因子是——高收縮壓、高低密度脂蛋白（LDL）膽固醇、高空腹血糖、環境細懸浮微粒污染、抽菸。這五個裡面有四個，是可以在門診處理的。
復發的時間曲線：不是一次性的，是持續的
大約 80% 的缺血性中風病人會回到社區生活。但「活下來」不等於「風險解除」——這群人有更高的復發性中風、心肌梗塞與心因性死亡風險。
復發風險在第一週最高，然後在往後好幾年裡持續存在。一份納入 138,000 名病人的統合分析給出這三個年化風險：
| 事件 | 年化風險 |
|---|---|
| 復發性中風 | 4.3% |
| 心肌梗塞 | 0.9% |
| 心因性死亡 | 0.5% |
換句話說，每年大約每 23 個病人就有一個會再中風一次。而復發帶來的失能、死亡、失智與認知退化，往往比第一次更嚴重。
那不同機轉之間，復發風險差多少？在以社區為基礎的牛津血管研究（Oxford Vascular Study）裡，五年任何中風復發率是這樣：
| 機轉 | 五年復發率 |
|---|---|
| 隱源性中風 | 23% |
| 小血管中風 | 20% |
| 大動脈中風 | 23% |
| 心源性栓塞中風 | 25% |
值得停一下的是，這四個數字全部擠在 20% 到 25% 之間，只差 5 個百分點。也就是說，五年復發率本身不太能拿來區分機轉的嚴重度——不管哪一類，五年內大約每四到五個人就有一個會復發。機轉分類的價值不在於預測復發率高低，而在於它決定了你要用哪一套預防手段。
TOAST：把中風分成四大類加一個「其他」
缺血性中風的病生理有四大類：大動脈粥狀硬化、心源性栓塞、小血管疾病，以及隱源性中風（包含來源不明的栓塞性中風，ESUS）。TOAST 分類系統（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）依推定機轉訂出診斷準則。之後的 ASCOD 與 Causative Classification of Stroke 系統，則在調查完成後進一步細化各機轉的可能性。
TOAST 的核心分類可以整理成這樣：
| 機轉 | 定義要點 |
|---|---|
| 大動脈粥狀硬化 | 供應腦部的動脈狹窄 >50%，梗塞位在其供應區，歸因於粥狀硬化。分顱外與顱內 |
| 心源性栓塞 | 偵測到來自心臟的高／中風險栓塞來源。含心房顫動、瓣膜疾病、左心室血栓、心臟黏液瘤、心內膜炎、開放性卵圓孔或其他心內分流 |
| 小血管阻塞（腔隙性） | 豆紋、視丘膝狀、基底或其他穿通支動脈的阻塞。必須先排除大動脈粥狀硬化與心源性來源。CT／MRI 可能正常，但 <1.5 cm 的皮質下小梗塞支持診斷 |
| 來源未定（含隱源性、ESUS） | 充分檢查後仍找不到機轉，佔缺血性中風的 30%–40%。可能來源包含主動脈弓粥狀瘤、心房肌病變、非狹窄性粥狀斑塊 |
| 其他確定原因 | 較少見。含剝離、高凝血狀態、血管炎、偏頭痛、可逆性腦血管收縮症候群、CADASIL／CARASIL 等遺傳疾病、法布瑞氏症 |
這張表最容易被忽略的一格是「小血管阻塞」的但書：CT 或 MRI 可能是正常的。一個典型的腔隙性中風，影像上可以什麼都沒有，診斷要靠臨床症候群加上把大動脈和心臟來源都排除掉。這也是為什麼下一段的檢查清單那麼長——你不是在找病灶，你是在排除另外三大類。
為什麼要先分機轉，才能談預防
心血管危險因子的修正，加上機轉專屬的介入，可以大幅降低復發風險。但「機轉專屬」四個字意味著：在開藥之前，評估必須包含相關的血液檢查、心血管與心臟檢查。
這裡先給一個縮影——同樣是「預防中風復發」，心房顫動的病人要的是抗凝血劑（DOAC），顱內狹窄的病人要的是單一抗血小板加積極內科治療，症狀性頸動脈狹窄的病人可能需要的是手術或支架。你要是沒先分出機轉就開藥，很可能給心房顫動病人只開了阿斯匹靈——這在後面幾篇會看到，是效果差很多的選擇。
從住院到社區的那一段，本身就是介入
次級中風預防的整體策略包含生活型態調整、藥物治療，以及對適當篩選病人的血管重建。而從醫院轉回社區的這段過渡期，是及早開始治療的機會——及早開始，和更好的服藥順從性與更好的預後相關。
有一個試驗專門測這件事。STROKE-CARD 是一個開放標籤、隨機、盲性結果評估的試驗，把 2,149 名急性 TIA 或中風病人以 2:1 分派到 STROKE-CARD 介入組或標準照護組。介入的內容是一套疾病管理計畫：每三個月一次標準化門診，加上以網路為基礎的病人支持，含危險因子管理與衛教。
12 個月時的結果值得細看：
| 結果指標 | STROKE-CARD 組 | 標準照護組 | 統計 |
|---|---|---|---|
| 復發性主要心血管事件 | 78 人（5.4%） | 59 人（8.3%） | HR 0.63（95% CI 0.45–0.88），P=0.007 |
| 中風或 TIA 複合終點 | 6.3% | 6.5% | 無有意義差異 |
| 生活品質（EQ-5D-3L 效用分數） | 較高 | — | P<0.001 |
這個結果的形狀很特別：主要心血管事件明顯下降、生活品質明顯改善，但「中風或 TIA」這個中風專屬的終點，兩組幾乎一樣。作者的解讀是——一套結構化的計畫可能改善整體心血管預後，即使中風專屬的風險沒有降下來。
臨床判讀重點
| 常見印象 | 文獻實際說法 |
|---|---|
| 中風活下來就算過關 | 年復發率 4.3%、心肌梗塞 0.9%、心因性死亡 0.5%，三條線同時往上 |
| 復發風險最高在急性期，之後就沒事 | 第一週最高，但持續好幾年 |
| 不同機轉的中風復發率差很多 | 五年復發率四大類都落在 20%–25%，只差 5 個百分點 |
| 腔隙性中風 MRI 一定看得到 | CT／MRI 可能正常，<1.5 cm 皮質下小梗塞才是佐證 |
| 隱源性中風是少數 | 來源未定佔缺血性中風的 30%–40% |
| 危險因子大多改不了 | INTERSTROKE：約 90% 缺血性中風可歸因於潛在可修正因子 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
那組五年復發率的四個數字——20%、23%、23%、25%——是我每次跟住院醫師討論分類時會拿出來的。它會讓人以為「反正都差不多，分類幹嘛」。但這正是分類最容易被誤會的地方：分機轉不是為了預測誰復發得比較兇，是為了決定手上這支藥該不該換。同一個「五年五分之一復發」的病人，是心房顫動還是腔隙，預防處方是兩套完全不同的東西。復發率相近，反而凸顯了「選錯機轉、選錯藥」的代價有多實在。
另一個我會特別跟台灣病人講的是那句「腔隙性中風在台灣特別多」。這不是文獻的異國趣聞，是我們門診的日常。歐美指引把很多篇幅放在心源性栓塞和頸動脈上，但坐在我面前的，很多是小血管病。讀這種國際綜論時，心裡要隨時做這個在地校正。
STROKE-CARD 那個「心血管事件降了、中風本身沒降」的結果，其實是整個次級預防的縮影。我們能穩定地改善的，是血壓、血脂、血糖這些系統性風險；而某一次中風會不會再來，變數更多、更難單靠一套管理計畫壓下去。這也是為什麼接下來四篇，會一項一項拆開來談。
主要來源
Furie KL, Kelly PJ. Secondary Prevention after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2026;394(8):784–792. doi:10.1056/NEJMcp2415601
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。