系列導讀．第 02 篇　生活型態這一段，是整份綜論裡證據等級最參差的地方。抽菸有明確的復發風險倍增數字，運動有一個漂亮的 40%，但飲食——作者自己承認沒有中風專屬的高品質試驗。這一篇的重點，是分清楚哪些建議站在直接證據上，哪些是靠外推撐起來的。

抽菸：唯一有「倍增」這種明確幅度的項目

持續抽菸與中風復發風險倍增相關。這是這一段裡數字最硬的一句——不是相對風險 1.2、1.3，是直接乘以二。

而多重行為介入的隨機試驗顯示，這類介入的戒菸率高於對照組。所以建議很直接：完全戒菸，並在適當時機以尼古丁替代療法、諮商，以及 bupropion 或 varenicline 藥物支持。

這裡沒有模糊空間。抽菸是可修正因子裡效果量最大、證據最直接的一個。

運動：一個 40%，來自一個不是設計來測運動的試驗

身體活動的證據來自 SAMMPRIS 試驗的內科治療組。在那組病人裡，每週至少兩次、每次至少 20 分鐘的中高強度身體活動，和較低身體活動相比，獨立地與復發性心血管事件風險降低 40% 相關——這是用 PACE（Physician-Based Assessment and Counseling for Exercise）問卷評估的。

「獨立地相關」這幾個字要留意。SAMMPRIS 本來是拿來比較顱內狹窄支架與積極內科治療的試驗，運動這個結果是次級分析，是觀察性的關聯，不是隨機分派運動得到的因果。40% 這個數字很吸引人，但它的證據層級和抽菸的「倍增」不在同一個等級。

實務上的門檻倒是清楚且可操作：中高強度、每次 20 分鐘、每週至少兩次。

飲食：一整段建立在間接證據上

作者在飲食這段開頭講了一句很誠實的話——關於飲食改變，沒有高品質的中風專屬試驗存在。

那建議是怎麼來的？靠流行病學研究，加上在高風險族群做的隨機試驗，間接支持飲食介入用於中風後的心血管事件預防。最常被引用的是 PREDIMED（Prevención con Dieta Mediterránea）試驗：

PREDIMED 的對象是高風險族群，不是中風後的病人——這正是「間接證據」的意思。它證明的是地中海飲食能降低高風險者的中風風險，然後才被外推到中風後的次級預防。

美國心臟協會（AHA）在這個基礎上給出兩條建議：地中海型飲食（大量蔬菜、水果、穀物、家禽、魚、低脂乳製品、橄欖油與樹堅果，少加工食品、少高脂乳製品、少紅肉），以及低鹽飲食（每日鈉低於 2.3 克）。

把三項證據強度並排看

這一篇最該記住的，其實是這張「建議 vs 證據來源」的對照：

三項全都值得做，但它們背後的證據不是同一回事。跟病人衛教時，戒菸可以講得斬釘截鐵，運動和飲食則是「有很好的理由這樣建議，但沒有中風後的直接試驗」。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

我在門診最常遇到的落差，是病人把這三件事的「份量」看反了。很多人願意花錢買魚油、認真研究哪種橄欖油好，卻對那句「戒菸」點頭敷衍過去。但文獻的權重剛好相反：飲食那一段作者自己承認沒有中風專屬試驗，而抽菸是白紙黑字的復發風險倍增。如果一個病人一週只能改一件事，我會請他先動那根菸，而不是先換油。

運動的 40% 我會用，但我會誠實地標註它的來歷。它來自 SAMMPRIS 的次級分析，是「有運動的人後來事件比較少」，不是「隨機叫人運動就少 40%」。這個差別在門診其實很有用——我不會拿它去嚇沒在動的病人，而是拿那個很低的門檻去鼓勵：不是要你上健身房，是一週兩次、一次 20 分鐘走快一點就達標了。

飲食那段最有意思的，是它示範了臨床建議如何在缺乏直接證據時仍然成立。沒有中風後的地中海飲食試驗，不代表這個建議是空的——它建立在生物合理性、流行病學、加上高風險族群的隨機資料之上。醫學裡有很多建議是這樣長出來的，重點不是假裝證據更強，而是誠實地告訴病人這個建議站在什麼上面。

主要來源

Furie KL, Kelly PJ. Secondary Prevention after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2026;394(8):784–792. doi:10.1056/NEJMcp2415601

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。