系列導讀．第 5 篇（完） 以 NeuPSIG 指引與 NEJM 綜述為主軸 Finnerup NB, et al. Lancet Neurol 2015;14:162-173 ｜ Johnson RW, Rice ASC. N Engl J Med 2014;371:1526-1533
第 4 篇談了口服第一線。但 PHN 常是局部、頑固、且發生在不耐受全身性副作用的高齡者身上——這正是局部治療的舞台。這一篇收尾：局部藥物、鴉片類的定位、介入與神經調控，以及整合照護與「回到預防」的循環。
一、局部治療：高齡與局部型 PHN 的好選擇
局部藥物的最大優點是全身性副作用極少，特別適合多重用藥的高齡者與疼痛侷限於單一皮節的患者。
| 局部藥物 | 用法重點 | 定位 |
|---|---|---|
| Lidocaine 5% 貼片 | 貼於患部，常用「貼 12 小時、休 12 小時」；最多數片覆蓋 | 對局部 allodynia 佳、全身吸收極低、耐受性好 |
| Capsaicin 8% 貼片 | 單次門診施作（軀幹約 60 分鐘），效果可維持數週至數月 | NeuPSIG 弱推薦；施作時灼熱、需標準化流程與監測 |
| 低濃度 capsaicin 乳膏 | 需每日多次塗抹、灼熱感、順從性差 | 證據與實用性較弱 |
Lidocaine 貼片常作為高齡局部型 PHN 的優先選項之一：哪裡痛貼哪裡，幾乎不影響全身。capsaicin 8% 貼片則是「一次施作、效果撐一段時間」的策略，但需要能執行施作流程的場域。
二、鴉片類與 tramadol：第二／三線，謹慎使用
NeuPSIG 將強效鴉片類與 tramadol 列為第二／三線：
- Tramadol、強鴉片類（如 oxycodone、morphine） 對神經病理性疼痛有效，但因長期使用的安全性疑慮（耐受、依賴、跌倒、便秘、內分泌與認知影響，高齡尤甚）而退居後線。
- 原則：保留給第一線與局部治療失敗者，短期、低劑量、設定明確目標與停藥計畫，避免常規長期使用。
三、介入與神經調控：給難治型
當藥物與局部治療皆反應不佳，可考慮介入，但須認知證據強度與適應症有限，宜由疼痛專科評估：
| 介入 | 說明 |
|---|---|
| 神經阻斷／硬膜外類固醇 | 對急性／亞急性疼痛可能有幫助；對已成形的 PHN 證據有限且結論不一 |
| 肉毒桿菌素 A 皮下注射 | 局部注射對部分難治 PHN 有新興證據 |
| 脊髓刺激／神經調控（SCS） | 保留給多重治療失敗的頑固型，需專科評估 |
四、整合照護：痛不是唯一要處理的
PHN 是慢性疼痛，照護不能只盯著 NRS 數字：
- 睡眠：夜間痛與 allodynia 嚴重影響睡眠，需一併處理
- 情緒：焦慮、憂鬱與疼痛互為因果，必要時整合身心治療
- 功能與衰弱：維持活動、避免因痛而退縮、預防高齡衰弱
- 多專科：難治者轉介疼痛專科／多專科疼痛團隊
五、回到起點：最好的治療仍是預防
繞了一圈，結論回到第 2 篇：
- 局部、口服、介入都只是在已發生的 PHN 上做損害控制；
- 真正能大幅降低疾病負擔的，是疫苗（RZV）＋急性期及時抗病毒與止痛。
把預防放回每一次門診對話，才是對高齡族群最有效的「止痛」。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 局部首選 | Lidocaine 5% 貼片（局部型、高齡、全身副作用低） |
| 局部進階 | Capsaicin 8% 貼片（單次施作、效果持久、需流程） |
| 鴉片類 | 第二／三線，謹慎短期，保留給難治者 |
| 介入 | 神經阻斷／肉毒／SCS，證據有限，疼痛專科評估 |
| 整合照護 | 同時處理睡眠、情緒、功能，必要時多專科 |
| 核心結論 | 最有效的治療是預防（疫苗＋急性期處置） |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
局部治療在 PHN 被低估了。面對一位吃 gabapentin 就頭暈、又有一堆慢性病的 80 歲阿嬤，lidocaine 貼片「哪裡痛貼哪裡」往往比一直加口服藥更安全、更實際。capsaicin 8% 貼片則是另一張好牌——一次施作、撐一段時間，只要你的場域能執行流程。
鴉片類我會很克制。神經痛它確實有點效，但長期用在高齡者身上的代價（跌倒、便秘、認知、依賴）通常划不來，我把它留給真的走投無路、且設好停藥計畫的情況。
最後還是那句話：寫完這五篇，最想讓同行記住的不是哪個貼片或哪個劑量，而是——我們花這麼多力氣在事後止痛，不如把疫苗講在前面。PHN 是少數能「超前部署」的神經痛，別錯過那個時機。
本系列為帶狀疱疹後神經痛之臨床導讀整理，主要參考 NeuPSIG（Finnerup et al., Lancet Neurol 2015）指引與 Johnson & Rice (NEJM 2014) 綜述，供醫療專業人員教學參考。介入治療之適應症與證據隨研究演進，實際處置請依疼痛專科評估，不取代個別臨床判斷或原文。文中表格為原創整理。