系列導讀．第 3 篇 以 NEJM 綜述與神經病理性疼痛評估架構為主軸 Johnson RW, Rice ASC. Postherpetic Neuralgia. N Engl J Med 2014;371:1526-1533
PHN 的診斷其實主要靠病史與理學檢查，不需要昂貴影像。但「診斷成立」只是起點——真正影響治療成敗的，是你有沒有把疼痛的型態、感覺異常、以及對睡眠與功能的衝擊好好量出來。這一篇談怎麼評估、怎麼鑑別。
一、診斷：本質上是臨床診斷
PHN 的診斷建立在三個要素：
- 明確的帶狀疱疹病史：曾有單一皮節的疼痛性水疱疹
- 疼痛位於同一皮節：痛的位置與當初疹子分布一致
- 時間慢性化：疹子出現（或癒合）後疼痛持續 ≥ 3 個月
典型患部常見疤痕、色素變化，並可在該皮節測到感覺異常。最常侵犯的部位是胸部皮節與三叉神經眼支（眼部帶狀疱疹）。
二、把「痛」問清楚：三種樣態都要問
PHN 的疼痛是混合型的，問診時要主動涵蓋三種樣態（見第 1 篇）：
| 樣態 | 怎麼問 |
|---|---|
| 自發性持續痛 | 「整天都在的灼熱、痠脹、抽痛？」 |
| 陣發性痛 | 「會不會突然電一下、刺一下？」 |
| 誘發痛（allodynia） | 「衣服碰到、洗澡水、吹風會不會痛？」 |
別忘了一併問搔癢、麻木、感覺異常——患部「又麻又痛又癢」的矛盾感受，正是神經受損的特徵。
三、理學檢查：在患部皮節做感覺檢查
在受影響的皮節進行感覺檢查，PHN 典型會出現「感覺減退」與「過度敏感」並存的矛盾現象：
- 感覺缺損：輕觸、針刺、溫度覺減退（去神經化）
- 異常敏感：
- 觸誘發痛（allodynia）：輕觸、刷掃即痛——最具代表性 - 痛覺過敏（hyperalgesia）：對痛刺激反應過強
- 視診：疤痕、色素沉著／脫失
床邊小工具：用一根棉籤或手指輕掃患部與對側對照，allodynia 常一掃即現——這個動作不到一分鐘，卻能讓你確認神經病理性疼痛的成分。
四、量表：把主觀的痛變成可追蹤的數字
評估不只為了診斷，更為了追蹤治療反應：
- 疼痛強度：數字評定量表（NRS 0–10）
- 神經病理性疼痛篩檢：DN4、painDETECT、LANSS 等——支持神經病理性疼痛的判定
- 衝擊面向：睡眠品質、情緒（焦慮／憂鬱）、日常功能與生活品質
把基線量出來，下次回診才知道藥物有沒有效（目標常設在疼痛下降 30–50%）。
五、鑑別診斷與需要轉介的情況
| 需考慮 | 重點 |
|---|---|
| 三叉神經痛 | 陣發電擊痛為主，分布與誘發點不同 |
| 其他神經病理性疼痛 | 糖尿病神經病變、神經根病變等，依分布與病史鑑別 |
| 無疹型帶狀疱疹（zoster sine herpete） | 罕見，皮節痛但無典型疹，診斷困難 |
| 眼部帶狀疱疹 | 涉及三叉神經眼支者，需轉介眼科評估角膜與視力 |
| VZV 中樞併發症 | 罕見（腦炎、血管病變、脊髓炎），有神經學異常時警覺 |
何時轉介疼痛專科：標準藥物治療反應不佳、需要介入性治療，或合併嚴重失眠／情緒問題需多專科處置時。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 診斷性質 | 臨床診斷：疱疹病史 ＋ 同皮節痛 ＋ ≥3 個月 |
| 疼痛問診 | 自發痛／陣發痛／誘發痛三者都要問，加問麻、癢 |
| 理學檢查 | 患部感覺檢查：感覺缺損與 allodynia 並存 |
| 量表 | NRS ＋ 神經痛篩檢（DN4/painDETECT）＋ 睡眠／情緒／功能 |
| 鑑別 | 三叉神經痛、其他神經痛、zoster sine herpete |
| 轉介 | 眼部侵犯轉眼科；難治者轉疼痛專科 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
PHN 不需要靠 MRI 或抽血來診斷——它是個靠問診和一根棉籤就能成立的診斷。我在床邊最常做的，就是拿棉籤輕掃患部，allodynia 一掃就現，病人往往會縮一下，那一刻診斷與機轉都清楚了。
但我更在意的是「量出基線」。很多人開了藥卻沒記下治療前的 NRS、睡眠、情緒，下次回診就只能憑感覺判斷有沒有效。把這些量出來，才談得上調藥。
兩個別漏掉的點：眼部帶狀疱疹一定要轉眼科，視力是不能賭的；還有罕見的 zoster sine herpete——皮節痛卻找不到疹子時，別太快否定，VZV 仍可能是元兇。
本系列為帶狀疱疹後神經痛之臨床導讀整理，主要參考 Johnson & Rice (NEJM 2014) 綜述與神經病理性疼痛評估架構，供醫療專業人員教學參考，不取代個別臨床判斷或原文。文中表格為原創整理。