系列導讀．第 4 篇 以 NeuPSIG 神經病理性疼痛藥物治療指引為主軸 Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-173
PHN 屬於神經病理性疼痛，因此治療直接套用 NeuPSIG（IASP 神經病理性疼痛特別興趣小組）的藥物階梯。這一篇談第一線口服藥物——三類主力、怎麼起始與調量、以及在高齡族群該注意什麼。下一篇再談局部與介入治療。
一、原則：神經痛用藥的共同心法
在談個別藥物前，先記住四個原則：
- Start low, go slow：從低劑量起始、緩慢調升，尤其高齡者
- 目標要實際：神經病理性疼痛常難以「完全不痛」，疼痛下降 30–50%＋睡眠／功能改善即屬有效
- 先單一、再合併：足量試用單一藥物後反應不足，才考慮不同機轉藥物合併
- 定期再評估：用第 3 篇的基線量表追蹤反應與副作用，無效或不耐受就換藥
二、第一線三大主力
NeuPSIG 列為神經病理性疼痛第一線、且皆有 PHN 相關證據的，是以下三類：
1. Gabapentinoids（gabapentin、pregabalin）
| 藥物 | 起始與調量 | 注意 |
|---|---|---|
| Gabapentin | 自低劑量起始、分次調升，可達每日數千 mg（分次） | 嗜睡、頭暈、水腫；需依腎功能調整 |
| Pregabalin | 自每日 150 mg 起始，可調至 300–600 mg（分兩次） | 同上，吸收較線性、調量較快 |
- 為 PHN 最常用的起手藥之一；緩釋型 gabapentin（gabapentin enacarbil）於部分地區具 PHN 適應症。
- 主要副作用為頭暈、嗜睡、周邊水腫、體重增加；高齡者注意跌倒風險。
2. 三環抗憂鬱劑 TCA（amitriptyline、nortriptyline）
- 對 PHN 有長期且充分的證據基礎。
- 高齡首選 nortriptyline 而非 amitriptyline：抗膽鹼與鎮靜副作用較輕、耐受性較佳。
- 自低劑量（如夜間 10–25 mg）起始緩慢調升。
- 注意事項：抗膽鹼作用（口乾、便秘、尿滯留、認知混亂）、姿勢性低血壓、心臟傳導影響——高齡或心臟病史者建議先做 ECG，缺血性心臟病者慎用。
3. SNRI（duloxetine、venlafaxine）
- 在神經病理性疼痛整體有強證據（糖尿病神經病變資料最多），對 PHN 為合理選擇。
- Duloxetine 常用至每日 60 mg；注意噁心、血壓、與停藥反應。
- 合併憂鬱／焦慮的患者尤其適合（一藥兩用）。
三、怎麼在三者間選？
| 情境 | 偏好 |
|---|---|
| 高齡、怕跌倒／心臟疑慮 | gabapentinoid 起始（避開 TCA 心臟風險）或低劑量 nortriptyline |
| 合併憂鬱／焦慮 | SNRI（duloxetine）或 TCA |
| 合併失眠 | 夜間 TCA（nortriptyline）或 gabapentinoid |
| 腎功能不全 | TCA／SNRI 較不受腎影響，gabapentinoid 須減量 |
沒有單一「最好」的藥——依共病、副作用譜、腎功能與症狀組合個別化選擇。
四、合併治療
單一藥物足量仍反應不足時，可採不同機轉的合併（如 gabapentinoid ＋ TCA，或 ＋ 局部藥物／必要時的鴉片類）。研究顯示合併治療常能在較低個別劑量下取得更佳止痛與耐受性。第二線與介入選項見第 5 篇。
五、高齡族群的特別提醒
PHN 病人以高齡為主，用藥時務必考量：
- 多重用藥（polypharmacy） 與藥物交互作用
- 抗膽鹼負擔（TCA）與認知、跌倒風險
- 鎮靜／頭暈（gabapentinoid）與跌倒
- 腎功能（gabapentinoid 劑量）與心臟（TCA）
「對 30 歲合理的劑量」對 80 歲可能太多——劑量與調速都要往下修。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 分類 | PHN＝神經病理性疼痛，套用 NeuPSIG 階梯 |
| 第一線 | gabapentinoid、TCA（高齡用 nortriptyline）、SNRI |
| 目標 | 疼痛下降 30–50% ＋睡眠／功能改善 |
| 原則 | start low go slow、先單一後合併、定期再評估 |
| 高齡注意 | 跌倒、抗膽鹼、腎與心臟、多重用藥 |
| 合併 | 機轉互補，較低劑量取得較佳效益 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
開神經痛藥最常見的錯誤，是劑量沒到位就說「沒效」換藥，或反過來在高齡者身上一次衝太快、結果頭暈跌倒。Start low, go slow 不是口號，是真的要照做。
我的選藥邏輯幾乎都跟著共病走：怕跌、有心臟問題就先 gabapentinoid；有憂鬱、失眠就 nortriptyline 或 duloxetine 一藥兩用；腎不好就避開或減量 gabapentinoid。沒有萬用解，只有「這個病人最適合的那一個」。
還有一件事要跟病人講在前面：目標不是完全不痛，而是痛下降三到五成、睡得著、做得了事。期待值對了，醫病關係才不會在「怎麼還會痛」裡空轉。難治的部分，下一篇的局部與介入治療接手。
本系列為帶狀疱疹後神經痛之臨床導讀整理，主要參考 NeuPSIG（Finnerup et al., Lancet Neurol 2015）神經病理性疼痛藥物治療指引，供醫療專業人員教學參考。用藥劑量請依各國仿單與腎／肝功能個別化，不取代個別臨床判斷或原文。文中表格為原創整理。