系列導讀．第 2 篇 多數帶狀皰疹靠「典型皮節水疱疹」一眼可診斷，臨床不需檢驗。但前驅期、無疹型、免疫低下與非典型表現，正是會出錯的地方。本篇談什麼時候靠臨床、什麼時候該驗、以及最容易被混淆的鑑別診斷。
帶狀皰疹的診斷，八成是「看」出來的——典型的單側、沿皮節、成簇水疱，臨床診斷即可。真正需要動腦的，是那些疹子還沒出來、疹子不典型、或根本沒疹子的情境。
一、臨床診斷：典型疹一眼可辨
具備以下特徵時，臨床診斷已足夠，不必常規送檢：
- 單側、不過中線
- 沿單一皮節分布
- 成簇的紅斑基底上水疱（不同階段並存：丘疹／水疱／膿疱／結痂）
- 伴隨該皮節的疼痛或前驅痛
二、何時該做實驗室確認？
當表現不典型、免疫低下、或臨床決策需要確診時，才檢驗。重點在選對方法：
| 方法 | 角色 | 備註 |
|---|---|---|
| PCR（核酸檢測） | 首選，敏感度與特異度最高 | 採水疱液、疱底刮取或痂皮；可區分 VZV／HSV、可分辨疫苗株 |
| 直接螢光抗體（DFA） | 次選，快速 | 較 PCR 不敏感，但可區分 VZV／HSV |
| 病毒培養 | 不建議常規 | VZV 培養陽性率低、耗時 |
| Tzanck 抹片 | 不建議 | 只見多核巨細胞，無法區分 VZV 與 HSV |
| 血清學（IgG/IgM） | 急性診斷價值有限 | 對 zoster sine herpete 或中樞侵犯（配合腦脊髓液）才有輔助角色 |
該採哪裡？ 取新鮮、未結痂的水疱，刮取疱底細胞，PCR 陽性率最高；已結痂者改採痂皮。
三、別漏接的非典型型態
| 型態 | 特徵 | 提醒 |
|---|---|---|
| 前驅痛期 | 疹子未現，僅皮節疼痛 | 最常被誤判；單側皮節新發痛要想到它 |
| Zoster sine herpete（無疹帶狀皰疹） | 皮節神經痛但始終無疹 | 診斷困難，需靠 PCR／血清學與臨床綜合，必要時查腦脊髓液 |
| 播散性帶狀皰疹（disseminated） | 原發及鄰近皮節外出現 >20 顆病灶 | 高度提示免疫低下，視同水痘處理、需空氣＋接觸隔離 |
| 眼／耳受侵 | V1 受侵（HZO）、耳部水疱＋顏面麻痺（Ramsay Hunt） | 屬急症，詳見第 4 篇 |
四、鑑別診斷：依「有疹／無疹」分流思考
已出疹（水疱性皮疹）要鑑別：
- 單純皰疹（HSV）呈帶狀分布（zosteriform HSV）——最重要的鑑別，靠 PCR 區分；HSV 較易復發於同一部位
- 接觸性皮膚炎、急性濕疹
- 大疱性膿痂疹、蜂窩性組織炎、丹毒
- 蟲咬、自體免疫水疱病
尚未出疹（僅疼痛）依部位鑑別：
| 部位 | 易誤認為 |
|---|---|
| 胸段 | 心絞痛／心肌梗塞、肋膜炎、肋間神經痛 |
| 上腹／腰段 | 膽囊炎、腎絞痛、闌尾炎、消化性潰瘍 |
| 腰薦段 | 坐骨神經痛、椎間盤病變 |
| 三叉 V1／頭面 | 偏頭痛、叢發性頭痛、青光眼、牙痛 |
實務原則：單側、侷限於某皮節、且不隨姿勢或活動明顯改變的新發疼痛，即使尚無疹子，也要把帶狀皰疹列入鑑別，並排程回診看那塊皮膚。
五、什麼情況要再往上查？
- 懷疑中樞神經侵犯（腦炎、脊髓炎、VZV 血管病變／中風）：安排腦部或脊髓影像，並做腦脊髓液 VZV PCR 與抗 VZV IgG（詳見第 4 篇）
- 眼部受侵、視力變化：立即轉眼科
- 年輕、廣泛散播、復發頻繁：評估潛在免疫低下（含 HIV 篩檢）
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 主要診斷方式 | 臨床診斷（典型皮節水疱疹即可） |
| 首選檢驗 | PCR（敏感、特異、可分 VZV/HSV） |
| 避免 | Tzanck 抹片無法區分 VZV/HSV；培養陽性率低 |
| 最常漏接 | 前驅痛期、zoster sine herpete |
| 散播警訊 | >20 顆原發外病灶 → 疑免疫低下、需隔離 |
| 升級檢查 | 疑中樞侵犯 → 影像＋腦脊髓液 VZV PCR/IgG |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
我把帶狀皰疹的診斷錯誤分成兩類：一類是「疹子很典型卻仍送一堆檢驗」，浪費資源；另一類是「該想到卻沒想到」，代價高得多。後者才是重點。
臨床上我特別在意 zoster sine herpete——病人皮節痛了好幾天、就是不出疹，最後靠腦脊髓液或血清 PCR 才水落石出。這類在面神經、三叉神經分布的「無疹神經痛」，如果合併顏面無力或眼睛症狀，千萬別只當成原發性神經痛打發。
還有一個我反覆叮嚀的：送 PCR 要採新鮮水疱，已經結痂、乾掉的病灶採檢，陰性也不能排除。採對檢體，比多送幾管更重要。
參考文獻
- Cohen JI. Herpes Zoster. N Engl J Med. 2013;369(3):255-263.
- Centers for Disease Control and Prevention. Shingles (Herpes Zoster): Diagnosis & Testing.
- Dworkin RH, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 1):S1-S26.
- Saguil A, et al. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management. Am Fam Physician. 2017;96(10):656-663.
本系列為帶狀皰疹臨床整理，綜合多項權威來源，供醫療專業人員教學參考，不取代個別臨床判斷或原始文獻。文中表格為原創整理。