系列導讀．第 03 篇 問「EDH 應該在受傷後幾小時內開刀」，文獻會給你一個令人意外的答案：沒有關係。但如果把問題改成「瞳孔變大之後幾分鐘內開刀」，同一批文獻會給出一條陡峭到近乎殘酷的曲線。這一篇處理手術時機、轉院爭議，以及指引為什麼在術式上幾乎沒有話說。
先確認在講哪一群人
手術時機這件事只對一個特定亞群有意義：EDH 造成腦部結構壓迫、且拖下去會導致不良預後的患者。指引把這群人定義為有瞳孔異常、且／或 GCS 小於 9（昏迷）者。
這群人比想像中少。整體來看，EDH 患者中只有 21% 到 34% 在到院時 GCS 小於 8 或 9。換句話說，三分之二以上的 EDH 患者，時機問題對他們並不迫切。
指引的時機建議也精準地只針對這一群：強烈建議急性 EDH 且昏迷（GCS < 9）合併瞳孔不等（anisocoria）的患者，應盡速接受手術清除。
從受傷開始算：找不到關係
如果把所有 GCS 的患者一起分析，研究找不到手術時機與預後之間的關係。
Lee 等人的 200 位手術患者研究說得最清楚。他們用多變項分析檢驗兩個時間定義——受傷後 4 小時內手術，以及到院後 2 小時內手術——結果都未能顯示與預後有顯著關係。
這個陰性結果很容易被誤讀成「時機不重要」。但同一份研究緊接著找到了顯著關聯：腦疝持續時間（以瞳孔不等為指標）與預後顯著相關。
也就是說，時鐘擺錯位置了。從撞擊那一刻開始計時，中間包含了太多不確定的變異——有人撞完立刻被送來，有人在家躺了六小時；有人的血腫兩小時就長到 60 cm³，有人的一整天都沒動。真正在傷害腦子的不是受傷後經過的時間，是腦幹被壓迫後經過的時間。
從瞳孔開始算：曲線很陡
換一個計時起點，數字立刻變得銳利。
Lee 等人依「瞳孔不等到減壓之間的間隔」分層：
| 瞳孔不等到減壓的間隔 | 患者數 | 重度失能／植物人／死亡 |
|---|---|---|
| 未出現瞳孔不等 | 126 | 7.9% |
| <1.5 小時 | 18 | 22.2% |
| 1.5–2.5 小時 | 27 | 25.9% |
| 2.5–3.5 小時 | 13 | 30.8% |
| 3.5–4.5 小時 | 13 | 53.8% |
| >4.5 小時 | 3 | 66.7% |
從沒出現瞳孔不等的 7.9%，到超過 4.5 小時的 66.7%，中間是一條沒有平台期的斜坡。每往後拖一格，壞預後的比例就往上跳。
Cohen 等人的研究則把轉折點壓得更前面。他們追蹤 21 位 GCS 小於 9 的 EDH 手術患者，其中 10 位在入院後才出現瞳孔不等。結果：
| 瞳孔不等到開顱 | 患者數 | 良好恢復／中度失能 | 死亡 |
|---|---|---|---|
| <71 分鐘 | 5 | 100% | 0% |
| >89 分鐘 | 5 | 0% | 100% |
五個人全好，五個人全死，中間隔了大約二十分鐘的空白。這種乾淨到不像真實世界的分界，當然有病例數過少的問題（每組只有 5 人），但它指向的方向與 Lee 的梯度一致。指引在第一篇提到的「同側瞳孔散大在 70 分鐘內手術可逆」，來源就是這裡。
Haselsberger 等人研究 60 位 EDH 患者，其中 34 位在術前陷入昏迷。以昏迷發生為計時起點：
| 昏迷發生到手術 | 患者數 | 良好恢復／中度失能 | 重度失能／植物人 | 死亡 |
|---|---|---|---|---|
| <2 小時 | 18 | 67% | 16% | 17% |
| >2 小時 | 16 | 13% | 31% | 56% |
兩小時這條線，把死亡率從 17% 推到 56%，把良好恢復從 67% 壓到 13%。
Sakas 等人的研究處理最極端的一端：分析 40 位在出現雙側固定散大瞳孔後接受開顱的重度 TBI 患者（其中 11 位為 EDH）。結果 EDH 的死亡率（18%）顯著低於硬腦膜下血腫（64%）——再一次印證 EDH 是顱內血腫中最值得積極處理的那一種。但同一份研究也給出一條紅線：固定散大瞳孔持續超過 6 小時者，無論 SDH 或 EDH，全部死亡。
轉院：一個沒有被好好回答的問題
急性 EDH 應該在最近的醫院處理，還是轉到專責創傷中心？指引承認這個問題「已被爭論許久，但在研究中記載得很差」。
現有的三份研究都指向「直接送到神經外科中心比較好」，但每一份都有嚴重的方法學問題。
Wester 研究 83 位接受開顱的急性 EDH 患者，其中 28 位由外院轉入，11 位在外院接受了緊急手術。由非神經外科醫師在外院手術者，三個月預後顯著較差，作者主要歸因於初次手術的技術不足。但指引隨即指出：作者沒有控制到院 GCS 與瞳孔檢查等干擾因子。
另一份研究分析 107 位 EDH 手術患者，其中 67% 由外院轉入。直接入院者只有 6% 預後不良，而在外院完成 CT 後才轉入者為 18%——但這個差異未達統計顯著。
Poon 與 Li 比較 71 位主要在神經外科醫院處理的患者與 33 位外院轉入者：
| 族群 | 患者數 | 惡化到手術的時間 | 死亡 | 植物人／重度／中度失能 | 良好恢復 |
|---|---|---|---|---|---|
| 直接入院 | 71 | 0.7 ± 1 小時 | 4% | 10% | 86% |
| 外院轉入 | 33 | 3.2 ± 0.5 小時 | 24% | 27% | 49% |
六個月預後在直接入院組顯著較好，而兩組之間最明顯的差別就是那段從神經學惡化到手術的延遲：0.7 小時對 3.2 小時。
指引在推論上很小心，只寫了一句邏輯上必然成立的話：昏迷且有瞳孔異常的患者，清除 EDH 的間隔愈長，預期預後愈差；因此轉院造成的延遲，會讓這群患者的手術間隔變長。
這句話的謹慎值得欣賞。它沒有說「所以應該直接轉創傷中心」，也沒有說「所以應該就近手術」——因為這些研究全部是非對照的，無法排除病情較重的患者本來就比較可能被轉送。
術式：指引幾乎沒有話說
方法學建議只有兩句：沒有足夠資料支持任何單一手術方法；然而，開顱（craniotomy）能較完整地清除血腫。
值得注意這兩句話的語氣落差。第一句是明確的「證據不足」，第二句只是一個技術上的觀察，沒有連到預後。指引沒有比較開顱、顱骨切除與鑽孔引流的預後差異，因為沒有這樣的研究可以引用。
指引自己列出的未來研究方向也反映了這些缺口：轉院相對於直接入院對手術時機與預後的影響；辨識出不會從手術獲益的亞群——年長、GCS 低、有瞳孔異常且合併腦內病灶者；以及手術技術。
第二項特別值得停一下。它承認在 EDH 這個「開了就會好」的疾病裡，可能存在一群開了也不會好的人，而目前我們認不出他們是誰。
臨床判讀重點
| 計時起點 | 與預後的關係 |
|---|---|
| 受傷到手術（4 小時內） | 多變項分析未顯示顯著關係 |
| 到院到手術（2 小時內） | 多變項分析未顯示顯著關係 |
| 瞳孔不等到減壓 | 顯著；7.9%→66.7% 的連續梯度 |
| 瞳孔不等到開顱（70 分鐘） | 71 分鐘內 100% 好預後，89 分鐘後 100% 死亡 |
| 昏迷到手術（2 小時） | 死亡率 17% vs. 56% |
| 固定散大瞳孔持續 6 小時 | 全部死亡 |
| 神經學惡化到手術（轉院） | 0.7 小時 vs. 3.2 小時，良好恢復 86% vs. 49% |
指引摘要的結論可以濃縮成一句：從神經學惡化（昏迷、瞳孔異常或神經學退步）到手術的時間，比從受傷到手術的時間更重要；在這群患者身上，手術清除應盡速執行，因為每延遲一小時，預後就漸進地變差。
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
「計時起點放錯位置」這件事，我覺得是這一章最值得帶走的東西，而且它的適用範圍遠超過 EDH。我們習慣從事件發生開始算時間，因為那個時刻好記錄；但真正驅動傷害的往往是另一個更晚、更難標記的時刻。EDH 是這個道理最乾淨的示範——從撞擊算起找不到訊號，從瞳孔算起訊號陡到嚇人。
實務上這會改變一件事：交班和記錄的時候，「幾點撞到的」這個欄位其實沒有那麼有用，「幾點發現瞳孔不一樣大的」才是。而後者是護理紀錄裡最容易被寫得含糊的一項。
至於轉院那三份研究，我不覺得它們證明了什麼。三份全部無法排除適應症混淆——愈嚴重的病人愈可能被轉、也愈可能預後差，這個因果方向研究設計沒辦法切開。Wester 那份把外院手術的差預後歸因於「技術不足」，但作者自己沒控制 GCS 和瞳孔，這個歸因就只是一個推測。Poon 與 Li 的 0.7 對 3.2 小時是這三份裡最有說服力的，因為它至少指出了一個具體的、可以被改善的中介變數。
Cohen 那五個人全好、五個人全死的表格，我每次看都會停一下。這種分布在真實資料裡幾乎不會出現，它更可能是小樣本的偶然。但它被寫進了指引，也被寫進了「70 分鐘」這個廣為流傳的數字裡。二十年來，這條建議背後真正的證據就是十個病人——而整份文件裡所有的證據，等級全部是 Class III。
主要來源
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S2-7–S2-15. doi:10.1227/01.NEU.0000210363.91172.A8
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