系列導讀．第 02 篇 「EDH 大於 30 cm³ 就要開」是神經外科最被廣泛引用的門檻之一。這個數字寫進了 2006 年 Brain Trauma Foundation 指引的第一條建議，二十年來幾乎沒有被挑戰過。這一篇把它拆開：30 這個數字是怎麼算出來的、支持它的是什麼等級的證據，以及在門檻以下的病人身上，哪一個變數比體積更值得緊張。
兩條建議，先看清楚它們的形狀
指引的手術適應症只有兩條，但寫法值得逐字讀：
第一條：硬腦膜外血腫大於 30 cm³ 者應接受手術清除，不論患者的 GCS 為何。
第二條：血腫小於 30 cm³、厚度小於 15 mm、中線偏移（MLS）小於 5 mm，且 GCS 大於 8、無局部神經學缺損的患者，可以在神經外科中心以連續電腦斷層與密切神經學觀察進行非手術治療。
兩條建議的不對稱很明顯。第一條是單一變數、跨越所有臨床狀態的硬門檻；第二條則要求五個條件同時成立，才允許不開刀。指引在摘要裡把這個邏輯講得更白：所有患者，不論 GCS，只要 EDH 體積超過 30 cm³ 就應接受手術；小於 30 cm³ 者「應被納入手術考量，但在選定的病例中可以成功地不手術處理」。
也就是說，第二條不是「小於 30 就不用開」，而是「小於 30 且其他四項都乾淨，才可以試著不開」。
體積怎麼算，以及一個容易被跳過的細節
指引附錄提到，相關研究使用橢圓體法（ABC/2）估算 EDH 體積。這是床邊最實用的一段：在 CT 上量出血腫最大切面的長軸 A、與其垂直的短軸 B，乘上血腫涵蓋的切面厚度總和 C，再除以 2。
30 cm³ 換算成床邊的直覺大約是這樣：一個厚度 15 mm、範圍在 5 公分見方左右的凸透鏡狀血腫，體積就已經逼近門檻。這也是為什麼厚度 15 mm 與體積 30 cm³ 這兩個條件會被寫在同一句話裡——它們描述的往往是同一塊血。
Lee 的 200 例：體積確實有梯度
Lee 等人分析 200 位接受手術清除 EDH 的患者，發現血腫體積大於 50 cm³ 與較高的死亡率及不良功能預後顯著相關。分層之後的梯度相當漂亮：
| 血腫體積 | 患者數 | 重度失能／植物人／死亡 |
|---|---|---|
| <50 cm³ | 81 | 6.2% |
| 51–100 cm³ | 81 | 14.8% |
| 101–150 cm³ | 31 | 38.7% |
| >150 cm³ | 7 | 71.4% |
中線偏移也有類似的梯度，但轉折點的位置不太一樣：
| 中線偏移 | 患者數 | 重度失能／植物人／死亡 |
|---|---|---|
| <5 mm | 85 | 9.4% |
| 6–10 mm | 69 | 8.7% |
| 11–15 mm | 35 | 37.1% |
| >15 mm | 11 | 63.6% |
注意 5 mm 以下與 6 到 10 mm 這兩層幾乎沒有差別（9.4% 對 8.7%），真正的跳躍發生在 11 mm 之後。這跟建議裡的 5 mm 門檻不是同一回事——建議的 5 mm 是「可以觀察」的安全邊界，Lee 的 11 mm 是「預後明顯變差」的臨床轉折，兩者不該互相取代。
同一份研究還有幾個數字：血塊呈混合密度（代表正在急性出血）者佔 32%，與不良預後相關但與死亡率無關；基底池部分或完全消失者佔 59%，與死亡率及功能預後皆相關。但多變項分析跑完之後，只有血腫體積是不良預後的獨立預測因子。
van den Brink 的 98 例：體積完全不相關
然後是一個直接對撞的結果。
van den Brink 等人分析 98 位接受手術的 EDH 患者，發現基底池狀態、中線偏移與血腫體積都與預後無關。唯一與不良預後顯著相關的是外傷性蜘蛛網膜下腔出血的存在。
他們的體積數字是這樣的：預後良好組血腫體積 56 ± 30 cm³，預後不良組 77 ± 63 cm³——差距存在，但未達統計顯著。
這兩組數字放在一起還有另一層意思：即使是「預後良好」那一組，平均體積也有 56 cm³，遠超過 30 cm³ 的手術門檻。體積大並不等於預後差。
Rivas 等人分析 161 位患者，位置又不一樣：他們發現體積與中線偏移的嚴重度與術前昏迷相關；在昏迷患者中，體積 >150 cm³ 與 MLS >12 mm 與死亡率增加相關。混合密度血塊佔 62%，與不良預後相關。病灶位置不影響預後。Seelig 等人在 51 位昏迷手術患者中，同樣找不到血塊位置、中線偏移與預後的關係。
指引自己的總結相當謹慎：多數作者無法偵測到血塊位置與預後的關係；血腫體積、中線偏移、混合密度與外傷性蜘蛛網膜下腔出血可能與預後相關，但需要更多研究才能釐清。
沒有隨機試驗，一次都沒有
這一節是整章最關鍵、也最容易被略過的一句話：
比較手術治療與非手術處理的前瞻性隨機試驗並不存在。
而且指引補了第二句：沒有任何研究探討昏迷 EDH 患者的非手術治療。
所以現有的比較研究都是什麼？它們比較的是「被醫師選去開刀的病人」與「被醫師選去觀察的病人」。指引對這類分析的評價毫不客氣：「這類分析的價值令人存疑，因為它只是記錄了選擇病人手術所使用的標準而已。」
這句話應該貼在每一張引用這些數字的投影片旁邊。當 Servadei 等人的前瞻研究顯示「中線偏移大於 5 mm 者有 93% 接受手術、血腫厚度大於 15 mm 者有 91% 接受手術」時，這不是在告訴我們 5 mm 和 15 mm 是危險門檻，而是在告訴我們當年的醫師用 5 mm 和 15 mm 來決定要不要開刀。
Servadei 那份研究收了 158 位 GCS 14 到 15 的患者，116 位手術、42 位非手術，三家神經外科中心，沒有預先定義治療流程。邏輯迴歸只找出血腫厚度與中線偏移與手術決定相關，位置與合併病灶未達顯著。而最重要的一句是：兩組的預後都很好。
| 中線偏移 | 患者數 | 接受開顱 | 非手術處理 |
|---|---|---|---|
| 0–5 mm | 130 | 70% | 30% |
| 6–10 mm | 19 | 89.5% | 10.5% |
| >10 mm | 8 | 100% | 0% |
不開刀，實際上可以走多遠
有兩個病例系列證明了非手術治療的可行範圍比想像中寬。
Bullock 等人在 123 位 EDH 患者中，以非手術方式處理 12 位。所有患者都意識清楚（GCS 12–15），血腫體積介於 12 至 38 cm³（平均 26.8 cm³），初次 CT 上中線偏移小於 10 mm，且沒有一個血腫位於顳部。全部患者預後良好。
Cucciniello 等人報告 57 位非手術處理的 EDH 患者，初始 GCS 介於 10 至 15，其中 5 個血腫位於顳部，最大血腫厚度介於 6 至 12 mm，只有一位患者有中線偏移。全部良好恢復。
值得注意的是 Bullock 系列的平均體積 26.8 cm³ 已經很接近 30 cm³ 門檻，而個別最大值 38 cm³ 超過了門檻。這說明門檻是一個決策起點，不是一個物理定律。
顳部：真正的關鍵變數
如果要從這一章挑一個最實用的臨床訊號，那不是 30 cm³，是顳部位置。
Bezircioglu 等人對 80 位 GCS 9 到 15 的 EDH 患者進行前瞻性非手術治療研究。納入條件是 GCS 大於 8、體積小於 30 ml、厚度小於 2 cm、無神經學缺損。結果 5 位惡化並接受開顱，其中 1 位死亡，其餘預後良好。
而唯一與延遲手術顯著相關的因子是：血腫位於顳部。這 5 位需要手術的患者全部是顳部血腫，而 75 位成功以非手術處理的患者中只有 24% 是顳部。
指引在摘要裡把這件事寫成一條操作原則：顳部位置的 EDH 與非手術處理失敗相關，應降低其手術門檻。
理由不難理解。顳部緊鄰中腦與鉤回，這個位置的空間代償餘裕最小，同樣體積的血腫在額頂部可能只造成局部壓迫，在顳部就足以推動鉤回疝脫。體積測量看不出這件事，位置看得出來。
什麼樣的人後來需要開刀
Chen 等人追蹤 74 位初始無症狀、以保守方式處理的 EDH 患者，其中 14 位因神經學惡化或血腫增大而需要延遲手術。三項因子在需要手術的族群中顯著較常見：
| 影像特徵 | 非手術組 | 後來需手術組 |
|---|---|---|
| 體積 >30 cm³ | 5% | 57% |
| 厚度 >15 mm | 27% | 71% |
| 中線偏移 >5 mm | 28% | 79% |
這張表就是那三個門檻數字最直接的來源。它們不是隨機試驗算出來的最適切點，而是回顧性地觀察到：跨過這三條線的人，後來比較常需要進手術室。
另外，Knuckey 等人的 22 位患者研究（其中 7 位後來需要手術）發現兩個與手術顯著相關的因子：受傷後 6 小時內完成首次 CT，以及跨越大血管的顱骨骨折。前者要小心解讀——早期照 CT 之所以與後續手術相關，很可能是因為早期的片子拍到的是血腫還沒長完的樣子。
也因此，指引明訂：非手術患者的首次追蹤 CT 應在頭部外傷後 6 至 8 小時內完成。
臨床判讀重點
| 門檻 | 出處與性質 |
|---|---|
| 體積 >30 cm³ 一律手術 | 回顧性資料（Chen：非手術組 5% vs. 需手術組 57%），Class III |
| 厚度 >15 mm | 同上（27% vs. 71%）；Servadei 顯示 91% 超過者當年被送去開刀 |
| 中線偏移 >5 mm | 同上（28% vs. 79%）；但 Lee 的預後轉折其實在 11 mm |
| GCS >8 且無局部缺損 | 非手術治療的必要條件之一，非充分條件 |
| 追蹤 CT 6–8 小時 | 指引明訂，對應血腫擴大的時間窗 |
| 顳部位置 | 非手術失敗的唯一顯著預測因子，應降低手術門檻 |
有一個內部矛盾值得標記下來：指引正文寫 Bejjani 等人的 33 位兒童患者中「20 位接受手術治療」，但同一份文件的證據表（Table 1）記載的是「13 位接受手術治療」。兩個數字加起來剛好是 33，看起來像是其中一處把手術組與非手術組寫反了。引用這份兒童資料時建議回溯原始文獻（Bejjani et al., Pediatr Neurosurg 1996;25:302–308），不要直接採用指引的轉述。
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
我對 30 cm³ 沒有意見，它是一個好用的溝通工具——急診打電話給神經外科的時候，講一個數字比講一段描述有效率得多。我在意的是它在教學裡被講成了什麼。它其實是「跨過這條線的人後來比較常需要開刀」的回顧性觀察，不是「跨過這條線腦子會壞掉」的生理閾值。這兩者在照顧一個 28 cm³ 的顳部血腫時，會導向完全不同的決定。
Lee 跟 van den Brink 對體積的結論剛好相反這件事，也不是誰做錯了。Lee 收的是體積分布很廣的族群（有 7 個人超過 150 cm³），van den Brink 那 98 個人光是好預後組平均就 56 cm³，整組都在門檻之上——在一個全部都很大的族群裡，體積當然分不出高下。同一個變數在不同的分布區間會顯示不同的重要性，這在解讀任何預後因子研究時都適用。
真要挑一個放進日常工作記憶的，我會選顳部。體積、厚度、中線偏移這三個數字都可以量、都會寫在報告上，唯獨「這顆血腫長在顳部」這件事，需要有人在讀片的時候主動想起它代表什麼。
指引在這一節的最後留了一句話沒有展開：沒有任何研究探討昏迷 EDH 患者的非手術治療。這句話的意思是，「GCS 小於 9 的 EDH 要開刀」這個臨床上幾乎沒有人質疑的共識，它的證據基礎不是試驗證明手術比較好，而是從來沒有人敢做那個對照組。
主要來源
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S2-7–S2-15. doi:10.1227/01.NEU.0000210363.91172.A8
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。