系列導讀．第 01 篇　急性硬腦膜外血腫（EDH）在教科書上是一個線條乾淨的故事：年輕人撞到頭、中腦膜動脈被扯破、短暫昏迷後清醒、再度昏迷、開刀、痊癒。這份 2006 年的 Brain Trauma Foundation 手術治療指引把每一段都拆開來對照文獻，結果是那個故事有一半以上的細節撐不住。這一篇處理流行病學、出血來源、臨床表現，以及預後到底由什麼決定。

這是一種年輕人的病

在電腦斷層成為外傷後顱內病灶首選影像之後，EDH 在頭部外傷（TBI）患者中的發生率被報告在 2.7% 到 4% 之間。這個數字看起來不高，但族群一旦限縮，比例就跳上去：在昏迷的 TBI 患者中，高達 9% 帶有需要開顱清除的 EDH。

年齡分布很有特色。EDH 的發生高峰落在第二個十年，患者平均年齡介於 20 到 30 歲，而在 50 至 60 歲以上的族群相當罕見。兒童患者的平均年齡則在 6 到 10 歲之間，極幼兒與新生兒少見。

這條年齡曲線值得跟硬腦膜下血腫並排看。慢性與急性硬腦膜下血腫的重心在老年，靠的是腦萎縮與橋靜脈拉扯；EDH 的重心在青壯年，靠的是硬腦膜與顱骨之間那層黏得很緊的界面被外力剝開。年紀愈大，硬腦膜與顱骨內板黏合得愈牢，血反而不容易撐出這個腔隙。

受傷機轉方面，成人與兒童的排序不同：

中腦膜動脈的迷思

EDH 可能源自中腦膜動脈、中腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇的損傷。指引在這裡用了一個很克制的措辭：「歷史上，中腦膜動脈出血一直被認為是 EDH 的主要來源。」

接著它給出反證。一份納入 102 位兒童與 387 位成人的報告顯示，動脈性出血只在 36% 的成人與 18% 的兒童身上被確認為出血來源。兒童中有 31% 根本找不到出血源，而靜脈性出血在兩個年齡層都大約佔 32%。

換算一下：成人有將近三分之二的 EDH，出血來源不是動脈。

這件事會影響床邊的直覺。如果心裡預設的模型是「動脈出血、壓力高、擴大快」，那麼碰到一個薄的、看起來不像會長大的 EDH 時，容易低估它；反過來也容易高估。實際上 EDH 的擴大速度是一個從很快到幾乎不動的連續光譜，而影像上看不出出血源。

位置分布上，手術系列中的 EDH 較常出現在顳頂與顳部。2 至 5% 的患者為雙側 EDH，右側略多於左側。顳部這個位置在後面兩篇還會反覆出現——它是保守治療失敗的主要預測因子。

清醒期沒有那麼可靠

古典描述的「清醒期」（lucid interval）指的是患者一開始意識不清、接著清醒、然後再度惡化。這個現象在七項研究、共 963 位接受 EDH 手術的患者中，出現在 456 位（47%）身上。

不到一半。

更值得記住的是另外一端：12% 到 42% 的患者在受傷到手術之間全程保持清醒，而高達 27%（範圍 3–27%）的患者在神經學檢查上完全正常。

把這三個數字放在一起，臨床意義就浮出來了。清醒期是一個支持診斷的線索，但它的缺席完全不能排除 EDH；一個意識清楚、神經學檢查乾淨的頭部外傷患者，仍然可能帶著一個正在長大的硬腦膜外血腫。

其餘的表現包括昏迷（22 到 56% 的患者在到院時或手術前昏迷）、瞳孔異常（18 到 44%）、局部神經學缺損如偏癱、去大腦強直，以及癲癇。兒童 EDH 的早期癲癇發生率為 8%。

死亡率：EDH 是顱內血腫裡預後最好的那一種

接受手術清除 EDH 的患者，涵蓋所有年齡與所有 GCS，整體死亡率約為 10%（範圍 7–12.5%）。相對應的兒童病例系列則約為 5%。

Gennarelli 等人分析 1107 位昏迷 TBI 患者的病灶類型、到院 GCS 與三個月預後，得到一組很有教學價值的對照：

同樣是 GCS 3 到 5 的深度昏迷，硬腦膜下出血的死亡率是 EDH 的兩倍有餘。而 EDH 患者只要 GCS 落在 6 到 8，死亡率就掉到個位數。

這組數字解釋了為什麼 EDH 在神經外科裡有「值得積極處理」的地位：它的傷害主要來自可以被移除的佔位效應，而不是像硬腦膜下血腫那樣，來自血腫底下那層手術刀碰不到的原發性腦損傷。

決定預後的六個因子

指引列出六項影響 EDH 術後預後的重要因子：GCS、年齡、瞳孔異常、合併顱內病灶、神經學惡化到手術之間的時間，以及顱內壓。

GCS 是最強的單一預測因子。 三項使用多變項迴歸的研究發現，在接受 EDH 手術的患者中，GCS 比年齡更能預測預後。另外三項多變項研究（共 284 位患者）指出，到院 GCS 是六個月預後最顯著的決定因子。在一項 200 位開顱患者的研究中，到院 GCS 與術前 GCS 都與一年後的功能預後相關。

年齡的影響比想像中弱。 指引寫得很直接：年齡對預後的影響，在 EDH 這個亞群中「不如在整體 TBI 患者中那麼明顯」。van den Brink 等人分析 98 位各年齡層的開顱患者，六個月預後的顯著因子是 GCS、年齡，以及 CT 上的外傷性蜘蛛網膜下腔出血。不過該研究的年齡分層仍然呈現清楚的梯度：

瞳孔異常的意義取決於是哪一種瞳孔。 接受手術的 EDH 患者中約 20 到 30% 有瞳孔不等或固定散大，在到院即昏迷的患者中則高達 62%。但不同型態的瞳孔異常，預後差距很大：

而且同側瞳孔散大的預後可以是可逆的。一項研究顯示，在瞳孔散大後 70 分鐘內手術，同側瞳孔散大與不良預後並無關聯。相對地，雙側瞳孔散大死亡率高，而對側於血腫的瞳孔散大同樣預示高死亡率。Bricolo 與 Pasut 的病例系列更極端：以瞳孔不等表現者好預後率 100%，瞳孔不等合併偏癱者 90%；該系列唯一一位雙側瞳孔散大的患者死亡。

合併病灶會把上限往下拉。 成人接受手術清除 EDH 者，有 30 至 50% 合併其他顱內病灶，主要是腦挫傷與腦內出血，其次為硬腦膜下血腫與瀰漫性腦腫脹；兒童的合併病灶較少。兩項研究共 315 位患者中，合併病灶的頻率為 33%，且都發現合併病灶與不良預後顯著相關。

顱骨骨折的角色反而混亂。 骨折出現在 70 至 95% 的病例中，但它對預後的影響有爭議：Kuday 等人在 115 位手術患者中觀察到骨折與不良預後顯著相關；Lee 等人在 200 位相同處理的患者中看不到這個關聯；而 Rivas 等人反而報告有顱骨骨折者死亡率顯著較低。

顯著的顱外損傷出現在 7 至 23% 的手術患者身上。Lobato 等人的系列中顱外損傷佔 20%，而這個亞群的死亡率（7.6%）低於整體死亡率（28%）。至於低血壓與 EDH 預後的關係，指引明講：沒有找到資料。

顱內壓只有一項研究。 這是整章最薄的一塊證據。Lobato 等人在 64 位清除 EDH 後的昏迷患者中，對 54 位（83%）監測顱內壓：ICP >15 mmHg 出現在 67% 的病例，而 ICP >35 mmHg 與較高死亡率顯著相關。整份指引裡，探討術後 ICP 與六個月預後關係的研究，就只有這一篇。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

「清醒期只有 47%」這個數字我覺得應該被更常提起。它的問題不在於清醒期不重要，而在於教學上我們把它講成了 EDH 的識別特徵，於是沒有清醒期的病人就少了一分懷疑。加上 27% 的人神經學完全正常，實務上真正救人的其實不是那個古典三部曲，而是「機轉夠強就照 CT」這種比較笨、但漏接率低的規則。

另外那組 Gennarelli 的死亡率對照我每次看都覺得值得記：同樣 GCS 3 到 5，EDH 是 36%、硬腦膜下是 74%。這一倍多的差距沒有別的解釋，就是硬腦膜下血腫底下那層原發性腦損傷。EDH 的腦通常是被壓壞的，不是被撞壞的——而被壓壞這件事，有機會逆轉。

真正讓人不安的其實是 ICP 那一段。整份指引在討論術後顱內壓與預後時，能引用的只有一項研究、54 位患者。這個領域從 1975 到 2001 年的文獻搜尋撈出 168 篇，加上參考文獻回溯共 190 篇，最後只有 18 篇進入分析，而且全部是 Class III 證據。EDH 是神經外科最有把握的急症之一，但這份把握建立在什麼樣的證據上，讀完之後感覺是不太一樣的。

主要來源

Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S2-7–S2-15. doi:10.1227/01.NEU.0000210363.91172.A8

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。