系列導讀．第 05 篇　CVT 合併顱內出血時，最反直覺但最重要的處置原則，是 venous hemorrhage 本身不構成抗凝禁忌；臨床決策應區分急性期 parenteral anticoagulation、後續口服藥選擇，以及療程長度三個問題。

急性期先處理血栓機轉

CVT 的抗凝目的包括避免血栓持續擴展、促進再通，以及預防後續 venous thromboembolism（VTE）。過去 AHA/ASA 與歐洲建議，急性期優先使用 low-molecular-weight heparin（LMWH）而非 unfractionated heparin（UFH），之後再轉成 vitamin K antagonist（VKA）。LMWH 的實務優勢包括給藥較方便、抗凝效果較可預測、thrombocytopenia 風險較低；既有統合分析雖呈現較佳結果趨勢，但未達統計顯著，因此不宜把「優先」寫成所有情境都絕對優越。

CVT 的出血多半來自 venous congestion、venous infarction 或 hemorrhagic transformation。若因影像看到 venous hemorrhage 就停止抗凝，反而可能讓尚在進行的靜脈血栓機轉失去治療。2024 AHA 科學聲明明確指出，venous hemorrhage 不構成 anticoagulation contraindication。這並不等於忽略出血量、mass effect、手術需求與其他出血風險，而是提醒團隊：顱內出血與抗凝在 CVT 並非必然互斥。

急性期決策仍需個別化。UFH 在需要快速逆轉、腎功能受限或預期近期侵入性處置時，可能有其操作優勢；LMWH 則是多數患者的優先路徑。關鍵不是只記一個藥名，而是先確認患者是否仍適合 parenteral anticoagulation，再把後續口服治療視為下一階段，而非一開始就跳過急性期問題。

實務上，抗凝開始前仍應建立可追蹤的安全基線，包括血球、腎肝功能、出血病史、可能的侵入性處置，以及是否存在會改變藥物選擇的妊娠或免疫性血栓背景。治療後若神經狀況惡化，也不能只把原因歸為「抗凝後出血」；需要重新判讀影像、確認血栓是否延伸、腦水腫是否加劇，以及是否合併癲癇或其他併發症。這種重新評估不否定抗凝原則，而是確保惡化機轉被正確辨認。

DOAC 與 VKA：試驗支持到哪裡

RE-SPECT CVT 將 120 名患者在 5–15 天 parenteral anticoagulation 後，隨機分派至 warfarin（INR 2–3）或 dabigatran 150 mg BID，共治療 6 個月；兩組都沒有 recurrent VTE。這項試驗提供 DOAC 可行性的直接證據，但排除了 malignancy、central nervous system infection、trauma 與 pregnancy，不能把結果無條件外推至這些族群。5–15 天是該試驗的 lead-in 設計，不代表最佳 lead-in 天數已確立。

SECRET 是 53 人的 phase II trial，比較 rivaroxaban 20 mg daily 與 standard care，療程至少 6 個月；研究沒有強制 parenteral lead-in。至 6 個月，rivaroxaban 組出現 1 例 recurrent CVT、1 例 symptomatic intracerebral hemorrhage，另有 2 例 clinically relevant nonmajor bleeding，對照組則沒有 VTE recurrence 或 bleeding event。樣本很小、事件數很少，適合用來描述可行性與不確定性，不足以宣告單一藥物勝出。

ACTION-CVT 是 845 人的 retrospective international study，而非隨機試驗。DOAC 與 VKA 的 recurrent VTE 沒有顯著差異；DOAC 組 major hemorrhage 較少，adjusted hazard ratio 0.35，主要由 intracerebral hemorrhage 風險較低所驅動。觀察性資料可能受適應症選擇與殘餘混雜影響，因而支持「selected patients 可合理考慮 DOAC」，但不能取代隨機試驗的因果推論。另有 systematic review 整合 3 個隨機試驗與 16 個觀察研究，兩類藥物在 recurrent VTE、major hemorrhage 與 complete recanalization 整體相近。

把這三組研究並排時，較穩妥的結論不是「哪一種口服藥最好」，而是部分穩定、經適當篩選的 CVT 患者可在急性期後轉用 DOAC 或 VKA。選擇時仍要考慮服藥規律、交互作用、監測可近性、腎功能、未來妊娠計畫與患者價值偏好。若病人不符合主要研究的納入輪廓，臨床推論就應更保守，並在病歷中說明外推理由。

療程長度與重要例外

既有建議是在 transient risk factors 下使用 VKA 3–12 個月；若有重大慢性促凝因子或 recurrent VTE，則可考慮 indefinite anticoagulation。這個框架需要結合誘發因子是否已解除、復發風險、出血風險與患者偏好，而不是把所有 CVT 都套用相同終點。追蹤 CTV/MRV 顯示的 recanalization 程度能否用來決定停藥時間，目前仍不確定；「已再通」不等於可自動停藥，「未完全再通」也不等於必須無限期治療。

特殊族群更不能直接套用一般 DOAC 路徑。DOAC 不適用於 pregnancy 或 breastfeeding；pregnancy 中 warfarin 也 contraindicated，主要使用 LMWH。antiphospholipid antibody syndrome（APS）患者使用 DOAC 的 recurrent thromboembolism 風險較 warfarin 高。癌症患者雖有一般 VTE 資料支持 DOAC 至少不劣於 LMWH，但 CVT 專屬證據仍有限，且重要 CVT 試驗常排除 malignancy。這些例外應在轉換口服藥之前主動確認。

療程結束前的門診評估，也不應只剩一張影像。誘發因子是否已解除、是否有既往 VTE、是否存在重大 thrombophilia、治療期間是否出血，以及患者能否安全維持目前藥物，都會改變風險平衡。影像再通可以提供病程資訊，卻只是整體判斷的一部分。若把影像當成唯一停藥開關，會把聲明明確保留的不確定性誤寫成已被證實的規則。

臨床要點摘要

臨床判讀重點

抗凝決策最容易出現三個混淆。第一，把 venous hemorrhage 當成停止抗凝的充分理由；但 CVT 的病理核心仍是靜脈血栓，應把出血型態、mass effect 與治療血栓的必要性一起評估。第二，把 DOAC 的可行性寫成全面取代 VKA；現有資料支持 selected patients 使用，但各試驗排除條件、樣本量與研究設計限制必須留在結論裡。第三，以追蹤影像是否再通直接決定停藥；目前證據仍不足。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

CVT 合併出血時，臨床直覺常被「出血不能抗凝」綁住；真正需要辨認的是，這個出血是否正是靜脈阻塞所造成。急性期先控制血栓進展，之後再依誘發因子、復發與出血風險選擇 DOAC 或 VKA，會比只看單一影像結果更接近證據。

2024 AHA 科學聲明提供的是分層路徑，而不是一個適用所有患者的固定處方。parenteral lead-in 的最佳長度、DOAC 的最佳候選者與 recanalization 如何影響療程仍有不確定性；臨床紀錄應把這些未知寫清楚，再進行個別化與共同決策。

交班與出院摘要最好分別記載急性期藥物、轉換日期、預計療程、需重新評估的誘發因子及停藥前問題。把決策理由留下來，能避免後續團隊只看到「服用抗凝」卻不知道為何選藥、何時需要調整，也能讓患者理解追蹤不是單純等待影像再通。

主要來源

Saposnik G, et al. Stroke. 2024;55:e77–e90. doi:10.1161/STR.0000000000000456

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始科學聲明、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。