系列導讀．第 04 篇　疑似 CVT 走到確認診斷時，問題不只是「要不要做影像」，而是 CTV、不同 MRV 技術與 GRE/SWI 如何互補，才能在急診或住院場景中把 sinus thrombosis、cortical vein thrombosis、slow flow 與解剖變異分開處理。

確認診斷的第一個分岔

當臨床懷疑已經成立，CVT 的確診策略應從可執行、可解讀、可回答問題的檢查開始。AHA 2024 科學聲明指出，CT venography（CTV）與 MRV 是確認 CVT 的 optimal tests；digital subtraction angiography（DSA）通常只在考慮 invasive treatment 時使用。這個定位很重要，因為它把 DSA 從一般確診流程的第一線往後移，也讓急診與住院團隊能把重心放在 CTV 與 MRV 的選擇。

CTV 的優勢是速度、可近性與對靜脈竇腔內 filling defect 的直接呈現。它能清楚描繪 superficial 與 deep cerebral venous system，對上矢狀竇、橫竇、乙狀竇或深部靜脈系統的阻塞範圍，通常能提供足夠的確認資訊。臨床上若患者在急診、意識改變、癲癇後狀態或需要快速排除其他急性顱內問題，CTV 常是很實際的第一步。

但 CTV 不是所有 CVT 型態的終點。與 MRI 相比，CTV 對 cortical vein thrombosis 的 sensitivity 較低。若影像問題集中在皮質靜脈、小靜脈，或病灶分布與大型 dural sinus thrombosis 不完全相稱，就不能只因 CTV 沒有明顯靜脈竇 filling defect 而過早收束。

另一個常見盲點，是把檢查選擇看成設備偏好，而不是診斷問題的延伸。若臨床團隊要回答的是「主要靜脈竇是否阻塞」，CTV 與 contrast-enhanced MRV 都能進入核心選項；若要回答的是「局部皮質靜脈是否有血栓」，MRI 序列與 susceptibility 訊號的角色就會上升。確診策略要先界定問題，否則同一張影像可能被賦予超出技術能力的期待。

MRV 技術的取捨：有無顯影劑不是唯一問題

MRV 可用 noncontrast 的 time-of-flight（TOF）或 phase-contrast 技術，也可使用 contrast-enhanced MRV。這些技術回答的問題不同，限制也不同。gadolinium contrast-enhanced MRV 的核心優勢，是能直接評估 luminal filling，並提高 smaller-vein thrombus detection。當診斷疑點落在較小靜脈、皮質靜脈，或需要把低流速與真正缺損區分清楚時，contrast-enhanced MRV 比單純 noncontrast flow-based 技術更有利。

TOF 與 phase-contrast MRV 的共同弱點，是都可能受到 complex flow artifact 影響。這類 artifact 會讓影像看起來像 flow gap，若直接解讀為血栓，可能造成過度診斷；若把所有 flow gap 都當成 artifact，又可能漏掉真正的靜脈阻塞。因此 MRV 報告不應只寫「有無顯影」，而要回到技術本身：這是 TOF、phase-contrast，還是 contrast-enhanced MRV？異常訊號是否位在容易受流速、方向或編碼參數影響的區域？是否需要搭配其他序列確認？

在 slow flow 情境下，2D TOF 的 sensitivity 高於 3D TOF。這句話不應被簡化成「TOF 一律可靠」或「3D TOF 不可用」；它比較的是 slow flow 下兩種 TOF 技術的表現。實務上，TOF 仍常被使用，尤其在可能不適合 gadolinium 的情境，例如 pregnancy、breastfeeding 或 severe renal failure。此時 noncontrast MRV 的位置不是理想化的萬能替代，而是在顯影劑受限時，提供可取得且相對合理的靜脈評估。

phase-contrast MRV 也屬於 noncontrast 技術，但臨床使用較少，原因在於 velocity encoding 參數不容易定義，且具有操作依賴性，acquisition times 也較長。這個限制會影響急診與住院流程的安排：當時間、患者配合度與掃描穩定性都是現實條件時，檢查不是理論上能做就等於最適合當下使用。影像選擇必須同時考量診斷問題、患者條件與報告可解讀性。

臨床要點摘要

臨床判讀重點

第一個判讀重點，是不要把「看不到大型 sinus filling defect」等同於排除 CVT。CTV 對主要 venous sinus 的描繪清楚，但 cortical vein thrombosis 可能需要 MRI 技術補足。若臨床表現、腦實質病灶位置或局部出血性改變讓皮質靜脈病變仍合理，下一步應思考 contrast-enhanced MRV 加 GRE/SWI，而不是停在單一陰性 CTV。

第二個判讀重點，是 slow flow 與 hypoplastic sinus 的區分。contrast-enhanced MRV 的 sensitivity 與 specificity 可與 CTV 相比，並且能更好地區分 low-flow state 與 hypoplastic sinus 造成的 flow gaps。這對橫竇、乙狀竇等常見不對稱區域尤其重要。影像上看到一段缺乏 flow signal 時，問題不是只問「有沒有 gap」，而是要問它是血栓造成的 luminal filling defect、低流速導致的 flow-related artifact，還是發育較小的 hypoplastic sinus。

第三個判讀重點，是 cortical vein thrombosis 的技術組合。AHA 2024 科學聲明指出，contrast-enhanced techniques 加上 gradient-recalled echo 或 susceptibility-weighted imaging，是診斷 cortical vein thrombosis 的建議組合。這個組合的臨床意義在於，contrast-enhanced MRV 針對管腔填充，GRE/SWI 針對血栓本身的 susceptibility 訊號，兩者合併能降低只靠 flow 訊號判讀時的盲點。

第四個判讀重點，是報告語言要保留技術脈絡。若報告只寫「靜脈竇未顯影」或「疑似 flow gap」，臨床端很難判斷下一步要補哪一種影像。較有用的寫法，是說明異常出現在哪一段靜脈結構、使用何種 MRV 技術、是否可能受 complex flow artifact 影響，以及是否有 GRE/SWI 或 contrast-enhanced sequence 支持血栓本身。這種語言能讓診斷流程繼續前進，而不是停在模糊描述。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

CVT 的確診影像不是單選題。CTV 很適合急診快速確認大型靜脈竇與深部靜脈系統病變，但若問題落在 cortical vein thrombosis、smaller veins、slow flow 或 hypoplastic sinus，單一檢查容易把「技術限制」誤讀成「疾病不存在」。在不能使用 gadolinium 的族群，noncontrast MRV 是現實選項；在能使用顯影劑且懷疑皮質靜脈病變時，contrast-enhanced MRV 加 GRE/SWI 才更接近問題本身。

急診與住院流程的收束

可執行的流程可以從臨床問題倒推。若疑似 CVT 的患者需要快速確認主要靜脈系統，CTV 是合理起點；若 CTV 已顯示明確 filling defect，診斷多半可被建立，後續影像重點轉向病灶範圍與併發腦實質變化。若 CTV 陰性但臨床與病灶型態仍支持 CVT，或一開始就高度懷疑 cortical vein thrombosis，MRI/MRV 應補上，並優先考慮 contrast-enhanced MRV 加 GRE/SWI。

若 pregnancy、breastfeeding 或 severe renal failure 使 gadolinium 不適合，noncontrast MRV 仍有其位置；TOF 常被使用，phase-contrast 則因 velocity encoding 設定困難、操作依賴與較長 acquisition times，在臨床上較少使用。這些限制不代表檢查無效，而是要求報告與臨床團隊共同標示不確定性：看到 flow gap 時，要回頭檢查 slow flow、hypoplastic sinus 與 artifact 的可能；看到局部病灶與影像不一致時，要補足能回答 cortical vein thrombosis 的序列。

住院情境還多了一層時間上的優勢：若第一線影像回答了主要診斷，但仍留下皮質靜脈或小靜脈疑點，可以在患者穩定後補做更完整的 MRI/MRV 組合。這種補強不是重複檢查，而是把第一線影像沒有設計來回答的問題交給更合適的技術。對團隊溝通而言，最重要的是在病歷中寫清楚未解問題，而不是只留下「追蹤影像」這種不具方向性的安排。

可靠的確診策略，最後不是追求單一影像名稱，而是讓影像技術與臨床疑問對位。CTV 與 MRV 是確認 CVT 的 optimal tests；DSA 通常留在考慮 invasive treatment 的情境。急診與住院流程若能先用 CTV 或 MRV 建立主要診斷，再用 contrast-enhanced MRV、GRE/SWI 或 noncontrast MRV 的特定角色補足灰區，判讀就能停在證據允許的位置，而不是停在技術造成的假確定性。

主要來源

Saposnik G, et al. Stroke. 2024;55:e77–e90. doi:10.1161/STR.0000000000000456

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