系列導讀．第 4 篇 過渡性預防壓下第一波發作後，真正撐住整個發作期的是維持性預防（maintenance prophylaxis）。本篇談台灣準則的首選——verapamil（含必做的心電圖監測），以及第二線的 lithium、topiramate、CGRP 單株抗體、melatonin 等，並說明用到什麼時候、怎麼停。
維持性預防的目標是持續壓制發作直到發作期自然結束。準則的使用原則很明確：
- 維持藥從發作期一開始就用，並持續到連續 2 週無發作
- 之後再逐步減量停藥（而非驟停），避免發作期反彈
- 與過渡性預防（第三篇）同時啟動，過渡藥先撐、維持藥接手
一、第一線：Verapamil
Verapamil（鈣離子通道阻斷劑）是維持性預防的首選，證據與經驗都最充足。
療效證據：
- 開放性研究顯示 verapamil 對 69–100% 患者有效
- Leone 2000：verapamil 360 mg/day vs 安慰劑的雙盲 RCT，顯著有效
- Bussone 1990：verapamil 與 lithium 雙盲對照，療效相當而 verapamil 耐受性更佳
- 評等：Grade A，Group I
劑量與加量：
- 常用範圍 120–720 mg/day（部分難治個案在嚴密監測下用到更高）
- 典型起始 80 mg 一天三次，每 10–14 天增加 80 mg，依療效與耐受度向上調整
- 達到 240–480 mg/day 常見，高劑量個案需更密集監測
⚠️ 心臟監測是 verapamil 的關鍵：
- Verapamil 可導致 PR 間期延長、心搏過緩、房室傳導阻滯
- Cohen 2007 報告：使用 verapamil 的叢發性頭痛患者約 19–20% 出現心電圖異常
- 準則建議：用藥前做基線心電圖，並在每次加量前複查心電圖；同時注意便祕、水腫、低血壓等副作用
臨床提醒：verapamil 的療效高度依賴「加到足量」，而很多人卡在「不敢加量」。安全加量的前提就是規律心電圖監測——把心電圖排進加量流程，才能既安全又加得上去。
二、第二線藥物
當 verapamil 無效、不耐受或有禁忌時，依個案選用以下第二線藥物（常可與 verapamil 併用或替換）：
Lithium（鋰鹽）
- 劑量 600–1200 mg/day，目標血中濃度 0.6–1.2 mEq/L
- 對慢性叢發性頭痛尤其有歷史地位；Bussone 1990 顯示與 verapamil 相當
- 治療範圍窄，需監測血鋰濃度、甲狀腺與腎功能
- 評等：Grade B，Group II
Topiramate
- 劑量 25–200 mg/day，自 25–50 mg 起緩慢加量
- 多項研究（含台灣 Huang 2010）顯示有效率可觀
- 副作用：感覺異常、認知遲鈍、體重下降、腎結石
- 評等：Grade C，Group II
CGRP 單株抗體——Galcanezumab
- Galcanezumab 300 mg/月皮下，是叢發性頭痛預防的新選項
- Goadsby 2019（NEJM）：陣發型叢發性頭痛，galcanezumab 300 mg 顯著減少每週發作次數，約 71% 患者達 ≥ 50% 改善；2019 年獲 FDA 核准用於陣發型
- 但 Dodick 2020：用於慢性叢發性頭痛的試驗未達主要療效指標——故目前證據支持限於陣發型
- 評等：Grade B，Group II
Melatonin
- 10 mg/day，呼應叢發性頭痛的生理時鐘特性，可作輔助（add-on）
- 副作用少、安全性高
- 評等：Grade B，Group III
其他
| 藥物 | 劑量 | 評等 |
|---|---|---|
| Valproic acid / divalproex | 500–1500 mg/day | Grade C，Group IV |
| Gabapentin | 300–2700 mg/day | Group IV |
| Onabotulinumtoxin A（朝向蝶腭神經節／耳神經節注射） | — | Grade C，Group III |
三、維持性預防一覽
| 線別 | 藥物 | 劑量 | 評等 |
|---|---|---|---|
| 第一線 | Verapamil | 120–720 mg/day po（需心電圖監測） | A / I |
| 第二線 | Lithium | 600–1200 mg/day（血中 0.6–1.2 mEq/L） | B / II |
| 第二線 | Topiramate | 25–200 mg/day | C / II |
| 第二線 | CGRP 抗體 Galcanezumab | 300 mg/月 sc（限陣發型） | B / II |
| 第二線 | Melatonin | 10 mg/day | B / III |
| 其他 | Valproic acid | 500–1500 mg/day | C / IV |
| 其他 | Gabapentin | 300–2700 mg/day | IV |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
維持性預防這篇，最想釘進大家腦袋的就一句話：verapamil 是首選，但療效在劑量、安全在心電圖。臨床上最常見的失敗，不是「verapamil 沒效」，而是「加不上去」——病人說還在痛，醫師不敢加量，停在 240 mg 就放棄了。其實只要把心電圖排進加量節奏（每次加量前看 PR 間期），多數人可以安全地往上調到有效劑量。
CGRP 單株抗體（galcanezumab）是這版準則最值得高興的新進展，對陣發型有紮實的 NEJM 證據；但要誠實提醒——它在慢性叢發性頭痛的試驗是失敗的，而且健保給付與自費成本在台灣是現實考量。Lithium、topiramate 仍是 verapamil 不夠時的好夥伴，melatonin 則是安全的加分項，呼應叢發性頭痛那個迷人的「生理時鐘」特質。
最後別忘了停藥邏輯：連續 2 週沒發作，才開始慢慢減維持藥，而不是病人覺得好了就自己停——驟停常換來發作期復燃。下一篇我們進入難治型的世界：當這些藥都不夠，神經調節（nVNS、SPG 刺激、DBS）能做什麼。
參考文獻
- Yang FC, Tsai CL, Lin GY, et al. 2022 Taiwan Guidelines for Acute and Preventive Treatment of Cluster Headaches. Acta Neurol Taiwan. 2022;31(4):254-273.
- Leone M, D'Amico D, Frediani F, et al. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology. 2000;54(6):1382-1385.
- Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Electrocardiographic abnormalities in patients with cluster headache on verapamil therapy. Neurology. 2007;69(7):668-675.
- Goadsby PJ, Dodick DW, Leone M, et al. Trial of Galcanezumab in Prevention of Episodic Cluster Headache. N Engl J Med. 2019;381(2):132-141.
- Dodick DW, Goadsby PJ, Lucas C, et al. Phase 3 randomized, placebo-controlled study of galcanezumab in patients with chronic cluster headache. Cephalalgia. 2020;40(9):935-948.
- Bussone G, Leone M, Peccarisi C, et al. Double blind comparison of lithium and verapamil in cluster headache prophylaxis. Headache. 1990;30(7):411-417.
本系列為台灣頭痛學會 2022 叢發性頭痛治療準則之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始準則全文或個別臨床判斷。藥物之上市與健保給付狀態可能已有更新，請依最新規定為準。