系列導讀．第 2 篇　取材自 JAMA 2023 回顧的 Clinical Presentation 與 Physical Examination 段落 一個原本睡得好好的人，突然開始整夜翻來覆去、心跳快到自己都嚇一跳、體重不知不覺掉了幾公斤，這組合聽起來很像焦慮症或更年期，但門診裡十個帶著這些主訴來的人，總有一兩個其實是甲狀腺在背後推著代謝往前衝。

症狀：一整串代謝被踩了油門的連鎖反應

甲狀腺毒症的典型主訴其實很雜——焦慮、失眠、心悸、體重減輕、腹瀉或大便變軟、多汗、怕熱、月經週期跟著亂掉。這些症狀分開來看，每一個都可以套進別的診斷：焦慮像精神科的事，心悸像心臟科的事，體重減輕又常被先想到惡性腫瘤。但把它們湊在一起看，共同的線索是代謝速率被拉高了——能量消耗增加、腸胃蠕動加快、神經興奮性上升，全部同時發生。

老年人的例外：症狀被磨平的「漠然型」甲狀腺機能亢進

大約 2% 的老年甲狀腺機能亢進患者，表現出來的卻是相反的畫面——症狀輕微到幾乎看不出來，臨床上稱為「apathetic hyperthyroidism」。這群人不是焦慮到坐立難安，反而顯得淡漠、退縮，體重減輕可能是唯一線索，卻常常被歸因於老化本身或其他慢性病消耗。年紀愈大，交感神經對甲狀腺素過量的反應愈鈍，這也是為什麼老年人甲狀腺機能亢進特別容易被延誤診斷的原因之一。

脖子腫大與壓迫症狀：格雷夫斯氏症與毒性結節

格雷夫斯氏症或毒性結節的患者，除了代謝症狀之外，還可能注意到脖子變粗，或是因為腫大的甲狀腺壓迫到周邊構造而出現吞嚥困難、平躺時呼吸不順（端坐呼吸）、聲音變化。這些壓迫症狀跟甲狀腺荷爾蒙濃度本身不一定成正比——腺體大小和機能亢進的嚴重度是兩條可以分開走的曲線。

亞急性甲狀腺炎：這種甲狀腺會痛

亞急性甲狀腺炎則有一個很不一樣的特徵——甲狀腺本身會痛，觸診也會壓痛，這在格雷夫斯氏症或毒性結節身上並不常見。病人常常會提到發病前有一段病毒性上呼吸道感染的病史，接著才出現甲狀腺區域的疼痛和甲狀腺毒症的症狀。這個「先感冒、後脖子痛、再心悸」的時序，本身就是一個相當有辨識度的病史線索。

理學檢查共同表現：心跳、眼神、手抖、無力

不管背後的病因是什麼，甲狀腺毒症在理學檢查上有一組共通的表現：心搏過速、收縮性血壓升高、凝視時眼神顯得特別亮（stare）、眼瞼遲滯（lid lag，也就是眼睛往下看時上眼瞼跟不上下降的速度，跟交感神經張力上升有關）、手部顫抖，以及近端肌肉無力（比如從椅子上站起來變得吃力）。這幾項合在一起，是任何病因造成的甲狀腺毒症都可能出現的共同面貌。

格雷夫斯氏症獨有的身體線索

格雷夫斯氏症在理學檢查上還有幾項比較特異的發現。甲狀腺本身通常是瀰漫性腫大，觸診時有時能聽到血管雜音，反映腺體血流量大幅增加。眼睛的變化則是格雷夫斯氏症最具代表性的甲狀腺外表現，最多可以出現在四分之一的患者身上，包括結膜充血、眼周水腫、眼瞼回縮、眼球突出（proptosis）。再往下，小腿前側皮膚可能出現脛前黏液水腫——粉紅或紫色、質地變硬的丘疹，有時合併淋巴水腫甚至象皮腫樣變化，這個徵象大約出現在 1.5% 的患者身上。更少見的是肢端肥大樣的改變（acropachy），手指腫脹合併杵狀指樣變化，發生率只有約 0.3%，算是格雷夫斯氏症光譜裡最尾端的表現。

這些眼睛和皮膚的變化都不是甲狀腺荷爾蒙本身造成的，而是同一組自體免疫反應打到了甲狀腺以外的組織——脖子上的腺體只是這場免疫反應最先被看到的地方。

臨床要點摘要

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

我在門診遇過不只一次「凸眼睛」被家屬先注意到，本人反而覺得只是最近比較累。格雷夫斯氏症的眼睛變化很戲劇化，容易被記住，但真正讓我不敢大意的是老年人那 2% 的漠然型表現——沒有心悸、沒有焦慮，只有一個瘦下來的長輩，安靜地坐在那裡。如果沒有把甲狀腺功能放進老年人不明原因體重減輕的鑑別清單裡，這種病人很容易在各科繞一圈之後才被抓到。

另一個我常拿來跟學弟妹強調的細節，是亞急性甲狀腺炎的病史時序——先有感冒，再脖子痛，才出現心悸手抖。這個順序一旦問出來，診斷方向幾乎就定了一半，比任何理學檢查都好用。眼瞼遲滯和凝視這兩個徵象也是，很多時候不需要抽血，光是看病人講話時的眼神和眼瞼移動速度，就已經在心裡有了答案。

本系列為甲狀腺機能亢進之臨床導讀整理，主要參考 Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: A Review. JAMA. 2023;330(15):1472-1483，取材自原文 Clinical Presentation 與 Physical Examination 段落，供醫療專業人員教學參考，不取代個別臨床判斷或原文。文中表格與數據摘錄為原創整理。