系列導讀第三篇：這篇講診斷怎麼下。重點在 Graus 2016 那套「不必等抗體報告也能先動手」的取徑，以及一個很多人會踩的雷——抗體只驗血清。
一個 22 歲的女生，三週前開始性格大變、講話兜不攏，然後癲癇、嘴巴一直不自主地動，最後昏睡叫不太醒。你心裡已經有底了，但抗體報告還要等一個禮拜。問題是：你要等嗎？Graus 在 2016 年寫那篇自體免疫腦炎的診斷取徑，整件事的精神就是「不要等」。他把抗 NMDAR 腦炎拆成一個你在床邊就能算出來的東西。
probable：用症狀群數數看
Graus 2016 的「probable（可能）抗 NMDAR 腦炎」是這樣定義的——三個月內快速出現下面六大症狀群裡的至少 4 群，加上至少一項異常輔助檢查，再合理排除其他疾病，就成立。輔助檢查指的是異常 EEG，或 CSF 出現細胞增多（pleocytosis）或寡株帶（oligoclonal bands）。如果這個人本來就合併全身性畸胎瘤，門檻降到 3 群就夠了。
六大症狀群是：
| # | 症狀群 |
|---|---|
| 1 | 異常精神行為／認知功能障礙 |
| 2 | 語言功能障礙 |
| 3 | 癲癇發作 |
| 4 | 運動障礙／異動症／僵直或異常姿勢 |
| 5 | 意識下降 |
| 6 | 自律神經功能障礙或中樞性低通氣 |
回頭看那個 22 歲的女生：性格大變（1）、講話兜不攏（2）、癲癇（3）、嘴巴不自主動（4）、昏睡叫不醒（5）。五群了。只要 EEG 異常或 CSF 有發炎證據，probable 就成立——抗體報告根本還沒回來，你已經可以開始治療。這就是這套準則的用意。
它的表現也撐得住。把整體病程資料攤開來看，發病第一個月內大約 80%（425/532）的病人就已經符合 probable，中位達標時間約兩週；整體敏感度約 90%、特異度約 96%。換句話說，這不是一張寬鬆到誰都中的網。
definite：抗體說了算
「definite（確定）抗 NMDAR 腦炎」門檻反過來——症狀只要六群裡有 1 群就行，但你得拿出硬證據：CSF IgG 抗 GluN1（NR1）抗體陽性，再排除其他疾病。症狀放寬、抗體收緊，邏輯很清楚：有了專一性極高的抗體，臨床圖像就不需要那麼完整。
抗體一定要送 CSF，這是會踩的雷
這裡是最容易出事的地方。Graus 2016 講得很直白：抗體應該檢測腦脊髓液，CSF 比血清更敏感、也更特異。
數字攤開來看更有感覺。Titulaer 2013 的世代裡，CSF 對 NMDAR IgG 抗體的敏感度是 100%，血清只有約 85%。也就是說診斷當下，CSF 抗體幾乎一律陽性，但有一部分病人血清是陰性的。Gresa-Arribas 2014 用 cell-based assay 再補一刀：約 13.2% 的確診病人，血清測不到 NMDAR 抗體。
把這兩件事擺在一起，結論就很硬——只抽血、血清陰性，你可能漏掉八分之一的病人。Abboud 2021 的最佳實務建議也是同一句話：抗體檢測要同時送 CSF 與血清，以 cell-based assay 為主，CSF 結果較可靠，避免單靠血清造成偽陰性或偽陽性。一個快速進展的腦炎，因為「抽血正常」被放回家，是最不該發生的劇情。
| 檢體 | NMDAR IgG 敏感度 | 備註 |
|---|---|---|
| CSF | 100% | 診斷時幾乎一律陽性（Titulaer 2013） |
| 血清 | 約 85% | 約 13.2% 確診者血清測不到（Gresa-Arribas 2014） |
順帶一提，CSF 抗體效價的變化跟臨床（包含復發）的相關性也比血清高，臨床改善常伴隨效價下降——所以 CSF 不只診斷好用，追蹤也比較靠得住。
EEG：那個叫 extreme delta brush 的東西
EEG 在這個病幾乎都會異常，大約 90%，常見的是非特異的慢波、紊亂活動，偶爾夾雜癲癇放電。光看「異常」其實沒太多鑑別力。
真正有點味道的是 extreme delta brush。Schmitt 2012 描述的這個型態，是節律性的 δ 波（約 1–3 Hz）上面疊著一層 β 波（約 20–30 Hz），看起來像刷子的刷毛，所以叫 brush。它對抗 NMDAR 腦炎相對特異。不過別期待它常出現——Schmitt 2012 那 23 名做連續 EEG 監測的成人裡，只有 7 人（30%）看到，而且跟病程較長相關。看到它對診斷很有幫助，沒看到也完全不能排除。
MRI：常常乾乾淨淨
如果你指望 MRI 來定診，會失望。腦部 MRI 常常正常，或只有輕微非特異的變化，大約 50% 的病人 MRI 是正常的。Titulaer 2013 的世代裡，MRI 異常只有 180/540（33%），而且多半是非特異的訊號。MRI 在這裡的角色比較像「排除其他病因」，不是「找到這個病」。
找腫瘤：眼睛盯著骨盆腔
抗 NMDAR 腦炎跟卵巢畸胎瘤的關係太緊，所以一旦診斷成立，腫瘤篩檢就是標準動作，而且重點在骨盆腔影像——骨盆 MRI 或超音波去找卵巢畸胎瘤。
腫瘤的機率跟年齡性別高度相關。12–45 歲女性合併畸胎瘤的比例最高，達 52%；而 <12 歲的女童極低，只有 6%。這也解釋了為什麼搜尋的力度要隨族群調整。
還有一個容易被忘記的尾巴：第一次沒找到腫瘤，不代表沒有。Titulaer 2013 建議，≥12 歲的女性若初次篩檢陰性，要比照副腫瘤症候群的追蹤方式——腹／骨盆 MRI 每 6 個月一次，持續 4 年。畸胎瘤可能晚一點才長到看得見，這條追蹤是為了不讓它溜走。
| 族群 | 畸胎瘤比例 |
|---|---|
| 12–45 歲女性 | 52% |
| <12 歲女童 | 6% |
臨床要點摘要
| 項目 | 重點 |
|---|---|
| probable 準則 | 3 個月內六大症狀群 ≥4 群 ＋ 至少一項異常輔助檢查（異常 EEG／CSF pleocytosis 或 OCB）＋ 合理排除其他病；合併全身性畸胎瘤則 3 群即可（Graus 2016） |
| 六大症狀群 | 精神行為／認知、語言、癲癇、運動障礙、意識下降、自律神經／中樞性低通氣（Graus 2016） |
| definite 準則 | 六群 ≥1 群 ＋ CSF IgG 抗 GluN1 陽性 ＋ 排除其他病（Graus 2016） |
| probable 表現 | 第一月內約 80%（425/532）達標、中位約 2 週；敏感度約 90%、特異度約 96%（Graus 2016） |
| 抗體檢體 | 務必送 CSF；CSF 敏感度 100%、血清約 85%（Titulaer 2013）；約 13.2% 確診者血清陰性（Gresa-Arribas 2014）；同送 CSF＋血清（Abboud 2021） |
| EEG | 約 90% 異常；extreme delta brush（δ 1–3 Hz 疊 β 20–30 Hz）相對特異，Schmitt 2012 中 7/23（30%）出現、與病程較長相關 |
| MRI | 約 50% 正常；Titulaer 2013 異常 180/540（33%），多非特異 |
| 腫瘤篩檢 | 骨盆腔影像為主；12–45 歲女性畸胎瘤 52%、<12 歲女童 6%；≥12 歲女性初篩陰性者腹/骨盆 MRI 每 6 個月、追 4 年（Titulaer 2013） |
🩺 施懿恩小評論
我自己在看這個病的時候，最常提醒同事的一句話就是「血清陰性不算驗過」。13.2% 不是小數字，那是七、八個病人裡會漏掉一個，而漏掉的代價是一個原本可治療的年輕人變成長期失能。腰椎穿刺對很多臨床端來說是個心理門檻，但在這個診斷上它不是選配，是必選——CSF 同時幫你達成 probable 的發炎證據，又是抗體最敏感的檢體，一根針兩件事都辦了。
另一個我覺得最實用的觀念，是 Graus 那套準則把診斷從「等報告」變成「數症狀」。你不需要抗體回來才敢動手，六群數到四群、加一個異常 EEG 或 CSF 發炎，治療就可以上路。這個病的預後跟治療早晚高度相關，能省下的那一週，可能就是病人能不能走回原本人生的那一週。至於 MRI 正常——別被它安慰到，這個病的 MRI 一半都是乾淨的，腦袋裡的戰爭不一定照得出來。
本系列為臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，臨床決策請依個案評估。