系列導讀．第 3 篇 當失眠認知行為治療（CBT-I）效果不足或無法執行，藥物才登場——但 AASM 2017 對幾乎每一種助眠藥都只給「弱建議」。本篇彙整 AASM 2017 藥物指引與 ACP 2016 立場，談如何依「症狀型態」與病人條件選藥。 依據 AASM 2017（Sateia, J Clin Sleep Med 2017）與 ACP 2016（Qaseem, Ann Intern Med 2016）。
慢性失眠的治療骨幹是 CBT-I，不是安眠藥。ACP 2016 立場明確：所有成人慢性失眠應先接受 CBT-I（強建議），藥物只在 CBT-I 不足或無法取得時作為短期輔助並與病人共同決策。AASM 2017 則把藥物逐一評等——訊息同樣謙遜：幾乎每一種藥都是弱建議（weak / conditional）。理解這份「藥效有限」的底色，是正確選藥的前提。
一、總原則：藥物是 CBT-I 的輔助，不是替代
無論 ACP 或 AASM，藥物治療都遵循幾條共通原則：
- 先非藥物：CBT-I 為第一線（詳見本系列第 1、2 篇），藥物用於 CBT-I 反應不足、無法取得或病人偏好下的補強。
- 最低有效劑量、最短必要療程：以最小有效劑量起始，避免無限期續用。
- 依症狀型態選藥：分清以入睡困難（入睡潛伏期
SOL延長）或睡眠維持困難（入睡後清醒時間WASO增加、早醒）為主，挑作用標的相符的藥。 - 共同決策與定期再評估：用藥前說明效益、風險與退場規劃；用藥後定期追蹤療效（
ISI、SOL、WASO、TST）與不良反應。
🩺 臨床重點：AASM 2017 對列入「建議使用」的藥全部只給弱建議，這不是技術細節而是核心訊息——效益相對於風險的優勢有限，臨床改善常小於病人預期。請把藥物定位為「幫病人撐過一段、同時把 CBT-I 接上去」的輔助，而非長期解方。
二、AASM 2017 的分流：入睡困難 vs 睡眠維持困難
AASM 2017 最實用的設計，是把藥物依目標症狀分類建議。所有以下建議皆為弱建議（相對於不使用該藥）：
| 目標症狀 | AASM 2017 建議「可使用」的藥 |
|---|---|
入睡困難（SOL 為主） | eszopiclone、zaleplon、zolpidem、triazolam、ramelteon |
睡眠維持困難（WASO／早醒為主） | eszopiclone、zolpidem（含緩釋劑型）、suvorexant、低劑量 doxepin |
要點：zaleplon、triazolam、ramelteon 半衰期短，偏向解決入睡；suvorexant（雙重食慾素受體拮抗劑 DORA，詳見第 4 篇）與低劑量 doxepin 對睡眠維持較有著力點；eszopiclone、zolpidem（尤其緩釋）則橫跨兩端。
AASM 2017 明確建議「不要常規使用」的藥
對下列常被當作助眠選項的藥，AASM 2017 給出弱建議「不要」使用（證據不足或風險高於益處）：trazodone、tiagabine、diphenhydramine（抗組織胺）、melatonin（褪黑激素）、valerian（纈草）、tryptophan（色胺酸）。
這份清單意義重大——它涵蓋大量被當作「比較天然／比較安全」而自行長期使用的品項：要嘛缺乏慢性失眠療效證據，要嘛副作用負擔不值得其有限效益。
🩺 臨床重點：別把抗組織胺（
diphenhydramine）或褪黑激素當成「比較安全所以可以隨便長期吃」。前者有抗膽鹼負擔（口乾、便祕、認知混亂、跌倒，長者尤甚），後者在外購保健品中劑量與純度不一、慢性失眠療效證據薄弱。AASM 對兩者都是「不建議常規使用」。
三、各類助眠藥一覽
把「建議使用」的藥按機轉整理，方便對照選藥：
| 類別 | 代表藥 | 機轉 | 適用症狀 | 注意 |
|---|---|---|---|---|
| 苯二氮平受體促效劑（BZRA）－苯二氮平類 | triazolam、temazepam | 作用於 GABA-A 受體 | 入睡／維持（依半衰期） | 依賴、耐受、戒斷、跌倒、認知；長者慎用 |
| BZRA－Z 類藥物 | zolpidem、zopiclone、eszopiclone、zaleplon | 選擇性作用於 GABA-A | 入睡（短效）／維持（緩釋、eszopiclone） | 仍有依賴與跌倒風險；zolpidem 異睡症／隔日警覺下降 |
| 褪黑激素受體促效劑 | ramelteon | MT1／MT2 促效 | 入睡困難 | 無依賴性，適合長者與有物質濫用顧慮者 |
| 抗組織胺（低劑量三環） | 低劑量 doxepin | H1 拮抗 | 睡眠維持 | 低劑量下無顯著抗膽鹼負擔，耐受性佳 |
| 雙重食慾素受體拮抗劑（DORA） | suvorexant 等 | 拮抗食慾素 | 睡眠維持（亦助入睡） | 機轉新、不走 GABA；詳見第 4 篇 |
兩點關鍵：BZRA（苯二氮平類＋Z 類藥物的合稱）受體選擇性雖有高下，但依賴、耐受、跌倒與隔日宿醉風險都在，Z 類藥物不該被當成「沒有成癮性」。相對地，ramelteon（無依賴、針對入睡）與低劑量 doxepin（H1 拮抗助眠、低劑量下抗膽鹼副作用不顯著、適合睡眠維持）是機轉較溫和的選項。至於 trazodone，缺乏足夠療效證據且有姿勢性低血壓與隔日鎮靜顧慮，與抗組織胺、褪黑激素一樣被 AASM 列為「不建議常規使用」。
四、選藥的實務考量
指引給的是「可考慮的清單」，落地仍須個人化權衡：
| 考量面向 | 重點 |
|---|---|
| 作用標的 | 入睡困難看 SOL → 短效；睡眠維持看 WASO／早醒 → 中效或緩釋 |
| 半衰期 vs 宿醉 | 半衰期越長，隔日殘餘鎮靜、警覺下降與跌倒風險越高 |
| 年齡 | 長者避免或慎用苯二氮平類與長效 BZRA；ramelteon、低劑量 doxepin 相對溫和 |
| 共病 | 呼吸抑制、OSA、跌倒史、認知障礙、肝腎功能影響選藥 |
| 濫用／依賴風險 | 有物質使用疾患者避開 BZRA，傾向非成癮機轉（ramelteon、doxepin、DORA） |
| 懷孕／哺乳 | 多數助眠藥證據有限，原則上避免，須個別評估效益風險 |
| 健保與成本 | 新藥（如 DORA）給付與自費負擔影響可近性與順從性 |
療效追蹤主客觀並行：ISI（整體嚴重度）、SOL（入睡快慢）、WASO（維持品質）、TST（總睡眠時間）。若指標未改善，應重檢診斷、共病（如未處理的 OSA、RLS）與 CBT-I 執行。
五、療程與退場：開藥時就規劃停藥
藥物的「開始」與「結束」應一起設計：
- 短期為原則：以數週為度，搭配 CBT-I 同步進行，讓非藥物治療接手。
- 定期再評估：每次回診檢視是否仍需用藥、劑量能否下調、有無不良反應累積。
- 預先規劃退場：開藥當下即與病人約定減量時程，避免「開了就停不下來」。逐步減量（taper）與長期風險細節詳見本系列第 5 篇（安全與減藥）。
🩺 臨床重點：最常見的臨床陷阱不是「選錯藥」，而是「沒有退場計畫」。BZRA 開立時若未同步啟動 CBT-I 並約定減量節點，數週的處方很容易演變成數年的依賴。把停藥規劃寫進第一次的共同決策裡。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 定位 | 藥物是 CBT-I 的輔助；ACP 主張先 CBT-I，不足再短期藥物 |
| 建議強度 | AASM 2017 對所列藥物全為弱建議——藥效有限 |
| 症狀分流 | 入睡困難（SOL）與睡眠維持困難（WASO）選藥標的不同 |
| 不建議常規用 | trazodone、抗組織胺、melatonin、valerian、tryptophan、tiagabine |
| 選藥變數 | 半衰期、年齡、共病、依賴風險、懷孕、健保成本 |
| 退場 | 最低劑量、最短療程、開藥即規劃減量（詳見第 5 篇） |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
門診裡最常被問的是「醫師，有沒有比較不傷身、可以一直吃的安眠藥？」我的標準回答是：沒有「可以一直吃」的安眠藥，這正是 AASM 對每種藥都只給弱建議的原因。病人常以為褪黑激素、抗組織胺「比較天然比較安全」，但指引恰恰把這幾類列為「不建議常規使用」——它們不是更安全，只是被誤會了。
我的實務做法是先問清楚是「躺不著」還是「半夜醒、睡不回去」——前者用短效、後者考慮緩釋或低劑量
doxepin；長者或有依賴顧慮的，我會優先想到ramelteon。但無論選哪一種，我都會在開藥的同一次門診就把 CBT-I（第 2 篇）接上、把減量的時間點講好。把藥當成「替病人爭取時間、讓行為治療生效」的橋樑，而不是終點。新一代的
DORA提供了不走 GABA 的另一條路，下一篇我們專門談它。
參考文獻
- Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349.
- Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125-133.
本系列為失眠症國際指引彙編之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。