系列導讀．第 1 篇 失眠是「主觀抱怨＋日間損害」的臨床診斷，而非單看睡了幾小時；本篇先把定義、流行病學與三大診斷系統講清楚，並提醒最常見的陷阱——把所有「睡不著」都當成原發性失眠，而漏掉背後的 OSA、RLS 或憂鬱。 依據 ICSD-3（AASM, 2014）、DSM-5（APA, 2013）與 ICD-11（WHO, 2022）。
失眠是門診與住院最常被提起、卻最常被草草處理的主訴之一。病人說「我睡不著」，醫師開一顆助眠藥，療程就結束了。但失眠症（insomnia disorder）是一個有明確操作型定義的臨床診斷，它的核心不是睡眠時數，而是「在有足夠睡眠機會下仍睡不好」加上「白天因此受損」。把這兩個支柱搞清楚，是後續所有治療決策（CBT-I、選藥、減藥）的起點。
一、失眠的定義：主觀抱怨 ＋ 日間損害
三大診斷系統對失眠的核心描述高度一致，可拆成三個要件：
- 夜間症狀：在有足夠睡眠機會與環境的前提下，仍出現難以入睡（入睡困難）、難以維持睡眠（夜間易醒、入睡後清醒時間
WASO過長）或太早醒來且無法再入睡（早醒）。 - 日間後果：因夜間睡眠問題造成白天的疲憊、注意力與記憶力下降、情緒不穩、動機/精力低落、嗜睡，或工作、課業、社交、照護功能受損。
- 足夠機會但仍睡不好：若是因為輪班、照顧嬰兒、刻意熬夜而「沒時間睡」，那是睡眠剝奪，不是失眠症。
換句話說，失眠是一種「對睡眠的不滿＋伴隨的日間損害」，而非用睡幾小時來定義。臨床上常見一位每晚實睡 6.5 小時、白天精神尚可的人，比一位實睡 7 小時卻整天倦怠、反覆擔心睡眠的人「睡得更好」。診斷看的是主觀抱怨與功能，不是睡眠時數的絕對值。
🩺 臨床重點：別用「一天該睡 8 小時」當門檻。睡眠需求個體差異大，有日間損害才構成失眠症；沒有日間後果、自覺睡得夠的「短睡者」不需要被貼上失眠的標籤，也不需要用藥。
二、流行病學：症狀很常見，疾病沒那麼多
區分「失眠症狀」與「失眠症」對解讀盛行率很重要：
- 失眠症狀（偶爾睡不著）在成人相當普遍，約三成民眾在過去一年曾有過。
- 真正符合慢性失眠症診斷準則（頻率、病程、日間損害俱足）者，盛行率約6–10%。
- 女性、年長者、以及合併精神疾病（憂鬱、焦慮）或慢性身體疾病者風險明顯較高。
這個落差提醒我們：多數「睡不著」是短暫、自限的，不必都升級為慢性病處理；但一旦符合慢性失眠症，它就是一個會自我延續、且與多種共病互相加成的長期狀況，值得正規評估與治療。
三、三大診斷系統怎麼說
DSM-5、ICSD-3、ICD-11 對慢性失眠症的核心門檻幾乎一致——頻率每週 ≥3 次、病程 ≥3 個月、有日間後果、且需排除其他更能解釋的原因。差異主要在編碼與分類用語：
| 系統（年份） | 診斷名稱 | 頻率 | 病程 | 必備要件 | 短期型 |
|---|---|---|---|---|---|
| DSM-5（2013） | Insomnia Disorder | 每週 ≥3 晚 | ≥3 個月 | 有日間困擾/損害；有足夠睡眠機會；非其他睡眠/精神/物質因素更能解釋 | 病程 <3 個月可註明「episodic」 |
| ICSD-3（2014） | 慢性失眠症（準則 A–F） | 每週 ≥3 次 | ≥3 個月 | 夜間症狀＋日間後果；排除睡眠機會不足；排除其他睡眠障礙更能解釋 | 短期失眠症（病程 <3 個月，不要求頻率門檻） |
| ICD-11（2022） | 7A00 慢性失眠症 / 7A01 短期失眠症 | 每週 ≥3 次（慢性） | ≥3 個月（慢性） | 概念對齊 ICSD-3：夜間症狀＋日間損害＋足夠機會 | 7A01 短期失眠症 |
三者的共通骨架可記成四件事：頻率、病程、日間後果、排除其他原因。值得注意的是，DSM-5 已取消「原發性 vs 次發性失眠」的二分，改以單一 Insomnia Disorder 涵蓋，並允許在合併其他疾病時並列診斷——這正呼應下一節「共病性失眠」的觀念轉變。
四、失眠很少獨來：從「次發」到「共病性失眠」
臨床上純粹、孤立存在的失眠是少數；絕大多數失眠都與其他狀況交織。需要主動搜尋的共病可分四類：
| 類別 | 常見元凶 |
|---|---|
| 身體疾病 | 慢性疼痛、心衰竭（夜間端坐呼吸）、夜尿、甲狀腺功能異常、COPD、胃食道逆流 |
| 精神疾病 | 憂鬱症、焦慮症、創傷後壓力症 |
| 物質與藥物 | 咖啡因、酒精、尼古丁；部分 SSRI、類固醇、利尿劑（夜尿）、支氣管擴張劑 |
| 其他睡眠障礙 | 阻塞型睡眠呼吸中止（OSA）、不寧腿症候群（RLS）/週期性肢體運動障礙（PLMD）、晝夜節律障礙、異睡症（parasomnia） |
過去把失眠分成「原發」與「次發」，預設只要治好背後的病、失眠就會自動緩解。現代睡眠醫學已轉向「共病性失眠（comorbid insomnia）」的概念：共病要治，失眠本身也常需要同時治療，因為失眠一旦被維持因子固化，往往不會隨共病改善而消失。
🩺 臨床重點：把所有「睡不著」都當原發性失眠，是門診最常見的陷阱。開助眠藥之前，先問三件事——有沒有打鼾／目擊呼吸中止／晨起頭痛（篩
OSA）、傍晚有沒有下肢難以名狀的不適且一動就緩解（篩RLS）、最近情緒與興趣如何（篩憂鬱）。漏掉 OSA 而長期給鎮靜安眠藥，可能讓呼吸事件惡化。
五、評估流程與鑑別診斷
失眠的診斷以臨床病史為主，不依賴儀器。建議的評估順序：
- 詳細睡眠病史：入睡潛伏期（
SOL）、夜醒次數與WASO、起床時間、總睡眠時間（TST）、上床到下床的臥床時間、白天嗜睡與功能、用藥與物質、作息規律性。 - 睡眠日記：請病人記錄 1–2 週，比單次回溯更可靠，也能揭露臥床過久等維持因子。
- 量表輔助：
ISI（失眠嚴重度量表）量化嚴重度與追蹤治療反應；PSQI（匹茲堡睡眠品質指標，Pittsburgh Sleep Quality Index）評估整體睡眠品質。兩者用於量化與追蹤，不能取代診斷會談。 - 針對性篩檢共病：主動篩
OSA（打鼾、目擊呼吸中止、日間嗜睡、肥胖、高血壓）與RLS（傍晚下肢不適、活動可緩解、靜止加重）。 - 必要時客觀檢查：
actigraphy（活動腕錶）有助評估作息與晝夜節律；多項睡眠生理檢查（PSG）不是失眠的常規檢查，僅在懷疑 OSA／PLMD、治療反應不如預期或診斷不明時才安排。
🩺 臨床重點：
PSG對單純失眠沒有診斷價值，常規對失眠做 PSG 是資源誤用。它的角色是「揪出偽裝成失眠的其他睡眠障礙」，而不是用來確認失眠本身。
六、3P 模式：理解失眠如何被「維持」
Spielman 的 3P 模式是理解慢性失眠的經典框架，也是銜接治療的關鍵：
| 因子 | 內容 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| Predisposing（易感體質） | 過度警醒特質、焦慮性格、女性、家族傾向 | 決定基礎風險，多半無法改變 |
| Precipitating（誘發事件） | 壓力事件、急性疾病、喪親、輪班、住院 | 多為一次性；急性期過後本應自行緩解 |
| Perpetuating（維持因子） | 補眠與賴床、過早上床/過晚起床導致臥床時間過長、在床上滑手機與煩惱、對睡眠的災難化想法（「今晚再睡不著明天就完了」） | 讓急性失眠變成慢性的真正元凶 |
關鍵洞見是：誘發事件常已遠去，失眠卻持續，靠的就是這些維持因子自我強化。而這些行為與認知層面的維持因子，正是失眠認知行為治療（CBT-I）中睡眠限制（sleep restriction）、刺激控制（stimulus control）與認知重建所要鬆動的標的——這也是為什麼第一線治療不是藥，而是 CBT-I。詳見本系列第 2 篇（CBT-I）。
臨床要點摘要
| 面向 | 重點 |
|---|---|
| 定義 | 有足夠睡眠機會仍睡不好 ＋ 日間損害；看主觀抱怨與功能，不看時數 |
| 流行病學 | 失眠症狀約三成；慢性失眠症約 6–10%；女性、年長、精神共病較高 |
| 診斷準則 | DSM-5／ICSD-3／ICD-11 共通：頻率每週 ≥3、病程 ≥3 個月、日間後果、排除其他原因 |
| 共病觀念 | 已從「原發 vs 次發」轉向「共病性失眠」；共病與失眠常需並治 |
| 評估 | 病史＋睡眠日記（1–2 週）為主；ISI/PSQI 量化；PSG 非常規，僅疑 OSA/PLMD 時做 |
| 鑑別 | 開藥前先排除 OSA、RLS、憂鬱；3P 模式中「維持因子」是慢性化主因 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
門診裡，「睡不著」幾乎是最容易被一顆安眠藥打發掉的主訴。但我學到的教訓是：在伸手開藥之前，多花三分鐘問診，常常會改寫整個處置。一位「失眠十年」的中年男性，仔細問下去是太太抱怨他打鼾如雷、白天開會就睡著——他要的其實是睡眠檢查，不是 Z 類藥物。一位「早醒」的長者，背後是尚未被辨識的憂鬱症。把這些都當原發性失眠處理，不只無效，有時還有害。
我特別想強調 3P 模式裡的「維持因子」。很多病人愈睡不好愈早上床、愈躺愈久、愈躺愈焦慮，臥床十小時只睡五小時——這套自我強化的循環，才是把一次失眠變成十年失眠的真正引擎。理解這一點，你就會明白為什麼國際指引一致把 CBT-I 放在第一線、藥物退居其次。
所以這個系列的第一篇，我不急著談藥。先學會「正確地診斷與鑑別」，把偽裝成失眠的 OSA、RLS、憂鬱挑出來，再用 3P 框架看清失眠如何被維持——下一篇，我們就從第一線的 CBT-I 談起。
參考文獻
- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3). 3rd ed. Darien, IL: AASM; 2014.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th ed. Arlington, VA: APA; 2013.
- World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2022. （7A00 慢性失眠症／7A01 短期失眠症）
- Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349.
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an AASM clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255-262.
本系列為失眠症國際指引彙編之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原始指引全文或個別臨床判斷。