系列導讀．第 04 篇　如果立即用藥能降低兩年內的復發，那它應該也能改善長期預後——這個推論很自然，但證據說不是。追蹤超過三年的緩解率，立即治療組 88%、延遲治療組 87%。這一篇處理長期預後的兩篇研究，以及 ILAE 2014 年那個「10 年內復發風險 ≥60% 就可診斷癲癇」的新定義為何在實務上難以套用。

兩篇研究，一個結論

評估長期預後的證據只有 1 篇 Class I 與 1 篇 Class II，合計 1,231 位患者。指引用的終點是癲癇緩解率（seizure remission rate）——維持一段特定期間完全無發作，通常是 2 到 5 年。

NS = 差異未達統計顯著

兩篇研究、兩個不同的追蹤長度、兩種不同的病人族群，答案一致：沒有差別。

指引還加了兩條註腳，把退路也堵住了。FIRST 研究中追蹤更久的患者，其五年緩解率同樣沒有顯著差異；MESS 研究中追蹤更久的患者，較長期的緩解率也沒有顯著差異。所以這不是「追蹤還不夠久」的問題。

至於死亡率，只有 1 篇 Class III 研究處理，它顯示立即治療在 20 年期間不影響死亡率——但指引明講這篇受限於樣本數，證據強度有限。

由此得出 Level B 建議：在較長期（超過 3 年）的尺度上，立即用藥不太可能改善持續緩解的預後。

一個值得注意的數字對不上

把 Table 3 與前兩篇的表格並排，會發現 FIRST 研究的人數不一致：在 Table 1 與 Table 2 裡是 397 人，在 Table 3 裡是 419 人。

指引沒有解釋這個差異。合理的推測是不同分析納入的次族群不同——這份指引明訂排除就診時已有多次發作的患者，而 FIRST 試驗本身收案時包含了一部分這類病人，因此不同的分析可能套用了不同的納入條件。但這只是推測，正文未加說明。

這不影響 88% 對 87% 這個結論，因為兩組的差距實在太小了。但引用細部數字時值得知道這件事。

「早治療不改變命運」的臨床意義

把第三篇與這一篇疊起來看，浮現的是一個相當清楚的圖像：

立即用藥改變的是接下來兩年的發作次數，不是這個病最終會走到哪裡。

一個延到第二次發作才開始治療的病人，最後達到長期緩解的機率跟一開始就用藥的人一樣。他只是在中間那段時間多冒了一些復發的風險。

這個結構會直接改變門診對話的框架。問題不再是「用藥能不能治好我」，而是「我願不願意為了降低未來兩年的復發風險，承擔兩年以上的服藥與副作用」——而這是一個價值判斷，不是醫學判斷。指引的建議措辭也完全順著這個邏輯：臨床醫師是否建議立即用藥，應基於個別化評估，權衡復發風險與藥物不良反應，納入病人在充分知情後的偏好，並且明確告知立即治療不會改善長期緩解預後、但會降低後續兩年的發作風險。

ILAE 2014 的新定義，以及它的執行困難

2014 年 ILAE 提出一個影響深遠的癲癇臨床定義。傳統上診斷癲癇需要至少兩次無誘發性發作；新定義把範圍擴大，納入一次無誘發性發作且未來 10 年復發風險至少 60% 的人。

這個改變在概念上很漂亮：它承認一個帶著舊中風、EEG 有棘波的人，在生物學上已經是癲癇，不必等到第二次發作才給診斷。指引也指出，這份 ILAE 報告正是在強調對首次無誘發性發作者估計復發風險的重要性。

問題出在執行。

第一，指引整理出來的最長時間點資料只到「超過 5 年」的 49%。要判斷一個人 10 年的風險是否達到 60%，現有的合併資料並不直接支持。

第二，也是更根本的——上一篇談過的風險不可相加。只有兩篇研究分析過風險因子的加成效應，結論還互相矛盾：一篇認為唯一的獨立風險因子是 EEG 癲癇樣異常，另一篇認為是遠端症狀性病因。ILAE 自己在報告中也承認：「由於缺乏這些風險如何結合的資料，無法套用任何公式來計算加成風險；這類風險必須由個別化的考量來決定。」

指引因此下了一個相當直白的判斷：如同本文分析所示、也如同 ILAE 自己所提醒的，特定風險因子及其交互作用的證據不足，構成了這個定義的限制。

換句話說，ILAE 給了一個以 60% 為門檻的診斷標準，但沒有人有辦法可靠地算出任何一位病人的那個百分比。

那什麼時候該用藥？

指引在臨床脈絡裡點出一個對照組，這個對照組其實是實務上最有用的錨點。

當一位首次發作的病人接續發生了第二次發作，開始用藥是已被廣泛接受的原則，因為此時再發作的風險非常高：1 年 57%、4 年 73%。而且每經歷一次復發，風險會依比例再升高，發作之間的間隔也會縮短。

指引接著說了一句很實用的話：在某些情況下，一位首次發作病人的統計風險可能逼近那些已經發作多次、一般認為應該用藥的病人。 這就是風險分層真正的用途——不是為了算出一個百分比，而是為了辨認出「這個人雖然只發作過一次，但他看起來已經像是發作過兩次的人」。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

88% 對 87% 這組數字，我覺得是這份指引裡最該被記住的一組。它把一個原本很沉重的決定變輕了——不是變得不重要，是變得可以商量。當長期結局一樣的時候，「現在用藥還是等等看」就從一個攸關預後的醫療決策，變成一個關於這兩年要怎麼過的生活選擇。而生活選擇本來就該由病人主導。

ILAE 那個 60% 門檻則是另一回事。我理解它想解決的問題，也認同一個有舊中風加 EEG 棘波的人不該被說成「還不算癲癇」。但一個沒有人算得出來的門檻，在門診會變成什麼樣子？實際上它會退化成醫師的主觀印象，然後被冠上一個看起來很客觀的數字。指引把 ILAE 自己那句「無法套用任何公式」引出來，等於幫我們在這件事上留了一個誠實的出口。

那個 57% 與 73% 反而是我最常用的一組數字。它給了風險分層一個具體的參照點：我不需要算出這個病人是不是 60%，我只需要判斷他看起來比較像「發作過一次的人」還是「發作過兩次的人」。這個問題比較粗糙，但它是我真的答得出來的。

FIRST 研究在不同表格出現 397 與 419 兩個人數這件事，本身不影響結論，但它跟前一篇那個把方法學手冊當臨床證據引用的編號放在一起看，會讓人對「指引裡的數字都經過同等程度的核對」這個假設稍微保守一點。逐篇回溯原始文獻仍然是必要的。

主要來源

Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology. 2015;84(16):1705–1713. doi:10.1212/WNL.0000000000001487

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。