系列導讀．第 02 篇　上一篇說 21%–45% 是研究間的全距，那接下來的問題就是病人落在哪一端。指引列出四個與復發風險相關的臨床變項，兩個 Level A、兩個 Level B，效應量都在兩倍上下。但同樣有價值的是那份「不預測復發」的清單——裡面有幾項違反直覺到值得單獨記住。

四個因子，效應量都在兩倍附近

指引從混合了治療與未治療受試者的研究中，整理出四個代表性的風險估計。要注意這四個數字來自不同研究、不同統計量（相對率、風險比、勝算比）、不同時間窗，彼此不能直接相加或比較。

四個因子的點估計全部落在 2.1 到 2.55 之間，相當一致地指向「大約兩倍」。但信賴區間都很寬，而且睡眠中發作的下界剛好壓在 1.0——這個因子雖然拿到 Level B，統計上其實只是勉強擦邊。

遠端症狀性發作：把兩倍換算成實際數字

相對率 2.55 聽起來抽象，指引引用了一項代表性研究把它換成絕對風險：

一年的差距是 26% 對 10%，五年是 48% 對 29%。這組對照比任何相對率都好用，因為門診裡病人問的是「我」的機率。

「既往腦部損傷」涵蓋的範圍比想像中廣：中風、外傷、中樞神經感染、腦性麻痺，以及認知發展障礙。指引用「大約兩倍」來概括這一整類的效應。

EEG 與影像：兩個不同性質的異常

EEG 這一項指的是棘波或銳波（spikes or sharp waves）這類癲癇樣異常，不是非特異性的慢波。這個限定很重要，因為報告上寫「abnormal EEG」而實際只有輕度慢波時，它不落在這個 Level A 建議裡。

影像方面，指引指的是被判定為發作病因的顯著結構異常，來源包含 MRI 與 CT。約有 10% 的受檢者被發現具臨床相關的結構性病灶。

這裡有一個值得指出的細節：指引在正文列舉影像異常的引用文獻時，把參考文獻 9 列了進去——而參考文獻 9 是 AAN 自己的《Clinical Practice Guideline Process Manual》，一份方法學手冊，不是臨床研究。從上下文看（下一句改引 16、20 與 25），這個引用編號很可能是 16 的排印錯誤。不影響結論，但引用清單不宜照抄。

六個不預測復發的變項

這份清單在臨床上的價值不亞於上面那張表。指引明列以下變項未能一致地與復發風險升高相關：

病人年齡、性別、癲癇家族史、發作型態、以癲癇重積狀態表現，以及 24 小時內出現多次離散發作（發作之間意識恢復）。

前四項還算符合直覺，後兩項不是。

以癲癇重積狀態表現不代表復發風險較高。 一個以 SE 送進急診、需要 benzodiazepine 與第二線藥物才控制住的病人，在單純「會不會再發作」這個問題上，並不比一個自行緩解的全身強直陣攣發作病人更危險。發作當下的嚴重度與後續的復發傾向是兩件事。

24 小時內多次發作也不代表復發風險較高。 這一項的證據來自一篇研究，它的標題本身就是這個問題：「首次發作表現：24 小時內多次發作能否預測復發？」答案是不能。這在實務上很反直覺，因為「一天內抽了三次」聽起來遠比「抽了一次」嚴重。

但要小心這裡的邏輯邊界。24 小時內的多次發作在定義上仍算單一次事件，這與「隔了幾週再發作第二次」完全不同——後者已經構成兩次無誘發性發作，而那時的處置共識完全不一樣（第四篇會處理）。

指引也提醒，這些「陰性」結論是「未能一致地相關」，不等於已被證實無關。

風險因子不能相加

這是整份指引在風險分層上最強的一句警告，而它常被忽略。

只有 2 篇研究分析了風險因子之間的加成效應或共變異，而且兩篇的結論互相矛盾：一篇認為唯一的獨立風險因子是 EEG 癲癇樣異常，另一篇認為唯一的獨立風險因子是遠端症狀性病因。

指引明確指出，有些因子可能是獨立預測因子，另一些（例如「既往腦部病灶為病因」與「腦部影像異常」）很可能彼此高度相關——畢竟一個造成發作的舊中風，在影像上通常就是那個異常。把這兩項當成兩個獨立的兩倍風險去相乘，會嚴重高估。

因此指引的立場是：對首次無誘發性發作後復發風險的加成計算應保持謹慎。ILAE 的說法被直接引述進來：「由於缺乏這些風險如何結合的資料，無法套用任何公式來計算加成風險；這類風險必須由個別化的考量來決定。」

實務上這代表：四個因子可以用來把病人往高風險或低風險的方向推，但不存在一個可以把它們算成單一百分比的工具。指引也提到，預測性統計模型雖然複雜困難，已被證實可行且可能有用——但那是未來研究方向，不是現在的臨床工具。

臨床判讀重點

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

「24 小時內多次發作不預測復發」這一條，我覺得是整份指引裡最需要被反覆提醒的。它違反直覺的程度很高，而且它違反的方向會讓我們過度治療——急診看到一天抽三次，很難不想立刻開藥。但證據說的是，那三次在生物學上是同一個事件的三個片段，它反映的是當下的發作閾值，不是往後幾年的復發傾向。

至於「風險因子不能相加」，這件事在門診其實會造成一種尷尬。病人有舊中風、EEG 有棘波，我心裡知道他風險高，但我沒辦法誠實地說出一個數字。指引把 ILAE 那句「no formula can be applied」直接引進來，等於承認了這個缺口。我後來的做法是不去湊那個百分比，而是把兩件事分開講：一是「你有兩個已知會提高風險的特徵」，二是「頭兩年是關鍵期」——這兩句都站得住，湊出來的數字反而站不住。

值得留意的是那個把 AAN 方法學手冊當成臨床證據引用的編號。這種排印層級的瑕疵在指引裡不算罕見，但它提醒我們一件事：Level A 這個標籤背後是可以逐篇回溯的具體研究，而回溯的時候偶爾會發現引用鏈沒有想像中乾淨。

主要來源

Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology. 2015;84(16):1705–1713. doi:10.1212/WNL.0000000000001487

本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。