系列導讀．第 2 篇　CTS 的診斷本質上是臨床的。這篇把理學檢查拆開——從一眼看方形手腕，到 Phalen、Tinel、正中神經壓迫等一整排誘發測試的敏感度特異度，再到一個很多人會忽略的定位技巧：大魚際的感覺為什麼在 CTS 應該是正常的。

理學檢查在 CTS 有一個尷尬的事實：大部分早期、輕到中度的病人，根本沒有理學檢查異常。這不代表檢查沒用，而是要知道每個動作在問什麼、以及一個陽性能加多少分。診斷靠的是把病史、幾個誘發測試、必要時的檢查兜起來的整體印象，而不是單押一個 test。

先從看和摸開始

一個完整的檢查應該涵蓋整條上肢——頸、肩、肘、腕，目的是排除其他會製造類似症狀的來源。初步視診手與手腕能提供precipitating factor 的線索，例如受傷痕跡或關節炎變化。

有一個一眼可判的線索：方形手腕（square-shaped wrist），也就是手腕的深度對寬度比增加。它對 CTS 的勝算比（odds ratio）是 4.56（95% 信賴區間 2.97 到 6.99），一般認為跟肥胖有關。

一條會騙人的大魚際

這是我認為最值得記住的定位技巧。在 CTS，大魚際（thenar eminence）表面的感覺應該是正常的——因為這塊皮膚是由正中神經的掌皮支（palmar cutaneous branch）供應，而這條分支在腕隧道近端就分出去了，根本沒進隧道。

所以推論反過來就很有力：如果大魚際的感覺減退，代表病灶在腕隧道更近端，那就不是單純的 CTS，要往上找。這一條能幫你在第一時間把「壓在腕隧道」和「壓在更近端」分開。

其他嚴重病的徵象包括：食指掌側對痛覺的感覺減退（hypalgesia，跟同手的小指比）、兩點辨識力喪失（無法分辨相距小於 6 mm 的兩點）、以及晚期的拇指外展／對掌無力與大魚際萎縮。

誘發測試：沒有一個是萬能的

各種誘發手法的診斷準確度差異很大，關鍵在於它們簡單好做，而且把幾個陽性結果組合起來，會提高 CTS 的可能性。以下是各測試單獨的敏感度與特異度：

幾個操作重點：Phalen 手法是把手腕彎曲 90 度、肘完全伸直，60 秒內正中神經支配指出現疼痛或感覺異常為陽性；正中神經壓迫測試是直接壓在腕橫韌帶上，30 秒內出現感覺症狀為陽性；Tinel 徵象是反覆輕敲手腕掌面的腕橫韌帶處。還有一個好用的手抬高測試（hand elevation test）——把雙手舉過頭一分鐘，出現症狀為陽性，它的敏感度、特異度跟 Phalen 和 Tinel 相近。

一個實用的結論：一篇系統性回顧發現，手部症狀圖（hand symptom diagram）呈現典型或可能型，診斷準確度高於任何單一誘發手法。這張圖讓病人自己畫麻痛落在哪些手指——典型型（classic）指症狀落在拇指、食指、中指裡至少兩指，可涵蓋第四、五指、手腕痛與往近端放射，但排除手掌或手背；可能型（probable）大致相同，只是允許手掌症狀，除非完全限於尺側；只涉及三指之一是可能型（possible）；三指都沒症狀則是不太可能（unlikely）。

別忘了鑑別診斷

麻在手不等於 CTS。這張表是門診容易撞上的幾個「假 CTS」：

其中最需要跟 CTS 分清楚的兩個，一是旋前肌症候群——它也是正中神經被壓，但位置在肘部，所以會有大魚際感覺喪失（正好呼應前面那條「大魚際會騙人」的定位邏輯）；二是尺神經病變，麻的手指是無名指與小指，正好跟 CTS 的正中神經地盤互補。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

我對 Tinel 和 Phalen 的態度是：它們是加分題，不是及格線。看那張敏感度表就懂——Tinel 敏感度只有三到五成，你拿它當篩檢會漏掉一半病人。真正有力的是「組合」與「病史圖」：兩個誘發測試都陽性、或病人自己畫的手部症狀圖呈典型型，這種一致性遠比單一動作可靠。

而我自己在門診一定會做的，是壓一下大魚際的感覺。這一步花不了十秒，卻能在第一時間把「就是腕隧道」跟「其實壓在更上面」分開。當一個看似典型的 CTS 病人大魚際居然是麻的，那面旗子要立刻升起來——它在提醒你，問題可能在肘部、在神經根、甚至更中樞，別急著把病人送進腕隧道的處置流程。

本系列為臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，臨床決策請依個案評估。