系列導讀．第 02 篇　同一顆腦子在不同報告裡可能被寫成「白質缺血變化」「腦白質病變」或「leukoaraiosis」，語意重疊卻無法互相比對。2013 年的 STRIVE 之所以重要，不在於發現新病灶，而在於讓這些描述具備可以跨中心、跨研究對照的共同定義。

一份為了讓描述可比對而生的標準

CSVD 的命名與影像表現型在 2013 年發表，依據的是所謂 Centres of Excellence in Neurodegeneration 的統一立場。STRIVE 這個縮寫來自 STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging，它設定診斷標準，並逐項界定 CSVD 的個別影像表現型。

在讀懂六種表徵之前，先要處理檢查條件。這篇綜論指出，可靠的影像評估需要至少 1.5 T 的 MRI，並包含下列序列：FLAIR、T2（gradient recalled echo T2 加權影像）或 SWI、T1，以及 DWI。這個清單不是形式要求。少了 DWI 就無法區分近期梗塞與陳舊病灶；少了 T2 或 SWI 就看不到微出血；少了 FLAIR 就難以分辨腔隙的空腔與周邊的高訊號環。當報告只以 T1 與 T2 完成，能被排除的診斷其實比想像中少。

六種表現型逐項拆解

近期皮質下小梗塞（recent small subcortical infarct）指的是新鮮、體積小的缺血病灶，軸切面上小於 20 mm，位置對應穿通動脈的供血範圍，其影像特徵或臨床症狀顯示病灶形成於檢查前數週內。它在 DWI 最清楚；訊號上於 T1 呈低訊號，於 T2 與 FLAIR 呈高訊號，在 GRE-T2 則為等訊號。這裡的關鍵是「數週內」這個時間窗——它讓影像所見得以與當次臨床事件連結，而不是被歸入背景病變。

推定血管源性腔隙（lacune of presumed vascular origin）是圓形或卵圓形的皮質下病灶，直徑 3–15 mm，內部充填液體，訊號與腦脊髓液相近。這些腔隙對應的是穿通動脈供血區既往的急性梗塞或出血。它在 FLAIR 上的影像最具特徵：病灶本身是充滿腦脊髓液的空腔，外圍環繞一圈高訊號的邊緣。訊號上於 DWI 為等訊號，於 FLAIR 與 T1 為低訊號，於 T2 為高訊號。

空腔加高訊號環這個組合，是把陳舊腔隙與擴大血管周邊腔分開的實用線索，也是判讀時最常被略過的一步。

白質高訊號（white matter hyperintensities）在這篇綜論的描述中，不論大小皆呈對稱分布；訊號上於 T2、FLAIR 與 GRE-T2 為高訊號，於 DWI 為等訊號，於 T1 為低訊號。DWI 等訊號這一點在急性期特別有用——它讓陳舊白質病變不至於被誤讀為新發缺血。

擴大的血管周邊腔（Virchow–Robin 腔）多見於基底核，大小在 2 mm 以下。這篇綜論提到它們通常伴隨白質高訊號病灶與腔隙狀態出現，但不伴隨腦萎縮。訊號上於 T2 為高訊號，於 FLAIR 與 T1 為低訊號，於 GRE-T2 為等訊號。與腔隙相比，兩者都是充液空腔，尺寸與有無高訊號環是主要分界。

腦微出血（cerebral microbleeds, CMBs）是直徑小於 10 mm 的小型均質病灶，具有所謂 blooming effect——磁化率造成的訊號暈染，使病灶在影像上看起來比實際大。它在 gradient-echo T2 序列最清楚，呈低訊號；在 T2、T1 與 FLAIR 皆為等訊號。病理上，微出血對應的是存在於血管周邊腔的含鐵血黃素巨噬細胞。

腦萎縮在 CSVD 的脈絡中被納入表現型，但附帶一個條件：僅在患者未曾發生中風或頭部外傷時才予以考量。這個限制是為了避免把結構性損傷後的容積喪失，誤算成小血管病導致的萎縮。

白質高訊號的分級

除了有無，白質高訊號的量也需要被記錄。這篇綜論以 Fazekas 量表呈現分級：第 1 級為點狀病灶，第 2 級為早期融合病灶，第 3 級為大片融合區域。從點狀到融合，描述的是病灶在白質中彼此接壤的程度，這比單純寫「輕度」「中度」更能在追蹤時看出變化。

臨床判讀重點

判讀上最實際的一點，是把序列清單當成報告品質的檢核。至少 1.5 T、且含 FLAIR、T2 或 SWI、T1 與 DWI，這是可靠評估的門檻。當手上的檢查缺少 T2 或 SWI，微出血就沒有被評估過，而不是「沒有微出血」；當缺少 DWI，近期病灶與陳舊病灶的界線就沒有被檢驗過。這個差別在寫病歷與跟家屬解釋時都不該被抹平。

第二個重點是空腔的鑑別。腔隙與擴大血管周邊腔都是腦脊髓液樣訊號的空腔，容易在報告上互相取代。可用的分界有兩條：尺寸上腔隙為 3–15 mm，而血管周邊腔多在 2 mm 以下；型態上腔隙在 FLAIR 具有周邊高訊號環，這一點是它作為既往梗塞或出血殘跡的痕跡。把兩者混寫，會讓病灶負荷被高估或低估。

第三個重點是 blooming effect 的方向性。微出血因磁化率效應在影像上顯得比實際大，這意味著以 GRE-T2 或 SWI 估計的病灶尺寸不能直接當成解剖尺寸。它有利於偵測，但不利於測量。

第四個重點與時間有關。近期皮質下小梗塞的定義中含有「檢查前數週內」這個條件，並可由影像特徵或臨床症狀支持。這使它成為六種表徵中唯一具備明確時間屬性的一項，也是唯一能與當次臨床事件直接對話的一項；其餘五項描述的都是累積狀態。

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

STRIVE 真正改變的不是診斷率，而是溝通成本。在它之前，「腔隙」這個詞在不同報告裡可能指急性病灶、陳舊空腔，甚至擴大的血管周邊腔；追蹤兩年後想比較病灶有沒有進展，往往因為前後用語不同而做不到。統一定義的價值在追蹤時才會兌現。實務上我會建議，若打算把影像結果拿來當長期血管風險的依據，至少確認報告有沒有寫到 Fazekas 分級與微出血的序列——沒有寫，通常代表沒有評估。

這六種表現型不是彼此獨立的診斷，而是同一個小血管病理在不同序列上的切面。下一篇轉向臨床端，處理這些病灶在急性期如何以腔隙性中風與深部腦出血的形式現形。

主要來源

Chojdak-Łukasiewicz J, Dziadkowiak E, Zimny A, Paradowski B. Cerebral small vessel disease: A review. Adv Clin Exp Med. 2021;30(3):349–356. doi:10.17219/acem/131216

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