系列導讀．第 5 篇　涵蓋 PICO 5.1.1–5.1.7（單項併發症措施）、PICO 5.2（care bundle），以及 PICO 6.1–6.5（次級預防：血壓、抗凝、左心耳封堵、抗血小板、statin） 把這份指引的併發症章節讀完，會發現一個有點刺人的規律：幾乎每一個拿出來單獨用的措施，最後都被標成「弱」或「反對」。物理防血栓弱、控溫反對、強控血糖反對、抗發炎強烈反對、預防性抗癲癇藥反對。可是同樣這些東西打包成一個 care bundle 一起做，死亡率就降下來了。次級預防那邊也只有一條配得上「強建議」三個字——控血壓。其餘全是「不確定，請收進試驗」。

腦出血急性期把命搶下來之後，真正決定病人活得好不好的，是接下來那一堆併發症防治的選擇——而這份指引最反直覺的一句話是：這些選擇裡，單獨拿一個出來用，幾乎沒有一個值得強推。 物理壓脈防深部靜脈血栓、控體溫、控血糖、抗發炎、預防性抗癲癇藥，逐項評下來，不是「弱」就是「反對」。然後同一群措施綁成 care bundle 一起做，死亡率掉了兩成。這不是巧合，是整章的主線：ICH 的併發症防治，是一場「組合拳」贏過「單打」的遊戲。

一、防靜脈血栓：物理優先，藥物是備案（PICO 5.1.1、5.1.2）

ICH 病人不能動就會長血栓，這是老問題。指引對物理措施的態度是：不能動的成人，建議用間歇性氣動加壓（IPC）30 天（或到出院、或到能自己走，哪個先到算哪個），用來防近端深部靜脈血栓。但證據等級低到不行——Very low／弱建議使用，而且明白寫著「IPC 能不能減少有症狀肺栓塞和死亡，仍不確定」。

這裡有個容易被忽略的細節：物理措施整體看起來有點防 DVT、防 PE 的傾向（PE 的 OR 約 0.76），但這個效果是被 IPC 撐起來的（CLOTS-3），不是彈性襪（CLOTS-1）。換句話說，那種一路套到大腿的壓力襪，在 ICH 這群人身上沒被證明有用；真正有點價值的是會一鼓一鼓的氣動加壓。VICTORIAh 試驗在 ICH 病人身上再加 IPC 到彈性襪上，也沒進一步降低無症狀血栓，反而多了皮膚壓傷、順從性還很差——所以「多疊一層」也不是答案。

那藥物（LMWH）呢？指引的立場是「早用不確定」：ICH 發病、確認血腫穩定後 24 小時就開始打預防劑量 LMWH，到底能不能防血栓又不增加再出血，證據太薄（Very low），結論是「請把病人收進隨機試驗」。但臨床上總得有個落腳處，所以共識聲明補了一句：IPC 不可行或拿不到時，不能動的人、或本身高血栓風險的人，可以用 LMWH 防血栓。 順序很清楚——物理優先，藥物是備案。

二、控溫與控血糖：單獨做，反對（PICO 5.1.3、5.1.4）

接下來兩個是經典的「直覺很對、證據不挺」案例。

體溫管理：發燒對 ICH 病人不是好事，觀察性研究也一再說高體溫預後差。但指引的建議是——不要把主動控溫當成唯一一招來做（Very low／弱反對），除非它是 care bundle 的一部分。關鍵試驗 INTREPID（223 名 ICH）拿自動體表控溫去維持正常體溫，比上傳統（多半是吃退燒藥）的退燒，功能預後和死亡都沒做出差別。所以指引的態度不是「別退燒」，而是「別把控溫當成獨立的救命招來單推」——退燒這件事的價值，要放進整組 bundle 裡才看得到。

血糖控制：同一個邏輯。不建議單獨強控血糖（Very low／弱反對）。直接證據幾乎沒有，最有力的反證來自缺血性中風的 SHINE 試驗——強控血糖（目標 80–130 mg/dL）對功能預後沒好處，反而讓低血糖事件變多（11.2% vs 3.2%）。一個 ICU 神經病人的小試驗也指向同樣方向：強控組死亡有變多的傾向、重度低血糖更多。所以強控血糖在 ICH 是「賠了夫人又折兵」的代表——沒撈到好處，先製造了低血糖這個新麻煩。

三、ICP 監測：不確定，但嚴重佔位時可考慮（PICO 5.1.5）

要不要在嚴重、佔位明顯的 ICH 病人身上插侵入式顱內壓（ICP）監測？指引的答案還是「不確定，請收進試驗」。手上只有一個中國的單中心 RCT（90 人），ICP 監測組腦疝較少（11% vs 21%）、6 個月死亡也較低（6.5% vs 9.1%）——但那群病人血腫量其實不大（平均約 20 mL），多半根本不需要腦室引流，所以這結果能不能外推，很可疑。

實務上總要給個方向，共識聲明寫得相當務實：嚴重、急性、佔位明顯的 ICH，如果單靠臨床症狀監測已經不可行（比如病人深度鎮靜、神經學評估做不出來），可以考慮侵入式 ICP 監測，而且優先用腦室內測量——這樣還能順便引流腦脊髓液（CSF）。 SYNAPSE-ICU 這個跨 42 國的大型觀察研究也撐了一把：在雙側瞳孔有反應的 ICH 病人裡，ICP 監測和較低的死亡風險相關（HR 0.57）。但它是觀察性的，而且 ICP 導管常要重插（22%），所以這只是「益處的暗示」，不是定論。

四、抗發炎治療：一整排藥，強烈反對（PICO 5.1.6）

這是整章語氣最重的一段。圍血腫水腫被認為跟發炎有關，於是一大票抗發炎／神經保護藥被試過：anakinra、celecoxib、citicoline、類固醇、deferoxamine、edaravone、fingolimod、minocycline、三七（panax notoginseng）、活性氧清除劑。指引的結論乾脆而強硬——在隨機試驗之外，強烈反對使用上述任何一種（Very low／強烈反對）。

注意這個搭配很罕見：證據等級是 Very low，建議強度卻是 Strong against。指引敢在證據很薄時還下「強烈反對」，靠的是兩件事——一是這些藥沒有一個被乾淨地證明有效（多半是小樣本、嚴重偏誤、或只在中國發表的試驗），二是有的藥還可能害人。最刺眼的是類固醇：六個 RCT 的 meta 分析顯示，急性期用類固醇的死亡率反而升高（OR 1.89，95% CI 1.02–3.52）。一個既沒被證明有效、又把死亡率往上推的東西，配上「強烈反對」剛剛好。fingolimod 那種小到 23 人、看起來很漂亮的結果，指引明白寫著「等複製」——別被亮眼的小試驗騙走。

五、抗癲癇藥：別預防性給；給了沒再發，四週後停（PICO 5.1.7）

ICH 之後要不要先給抗癲癇藥（ASM）防發作？指引反對預防性使用（Moderate／弱反對）——這是少數證據等級到 Moderate 的反對。三個 RCT（valproate、diazepam、levetiracetam）合起來看，預防性給藥並沒有減少臨床發作（OR 0.76），死亡也沒差。觀察性資料更直白：急性症狀性發作可能只是「ICH 比較嚴重」的標記，而不是獨立的壞預後因子——你壓住發作，未必能改變病程。

那已經發作了呢？發病 7 天內出現症狀性發作的病人要不要長期吃藥，指引說「不確定，無法建議」。但共識聲明給了一條很實用的停藥規則：發病 7 天內因症狀性發作而起用 ASM、之後又沒再發作的人，建議從第 4 週起把藥停掉（vote 15/15）。 這條投票全票通過，臨床上特別好用——它直接回答了「那顆 levetiracetam 要吃多久」這個每天都會被問到的問題：沒再發，四週就收。

六、Care bundle：把上面那堆「弱」綁在一起，死亡率降了（PICO 5.2）

讀到這裡你應該已經很納悶：單項全是弱、是反對，那急性照護到底還剩什麼能做？答案就是這一節——把那些單獨看不出效果的措施，打包成一個 care bundle 同時做，反而做出了臨床效益。

指引建議實施 care bundle 來降低死亡或依賴（Low／弱建議使用）。撐起這條的是 INTERACT-3——一個收了 6255 人的階梯式群集隨機試驗。它的 bundle 只有四個元素，每一個前面章節都單獨評過、單獨看都不怎麼樣：

結果是：好功能預後（mRS 0–2）的機率上升（OR 1.16，95% CI 1.05–1.28），死亡下降（OR 0.80，95% CI 0.70–0.92）。 同一批「降壓、控糖、退燒、逆轉抗凝」，拆開來一個一個評是「弱、反對、反對」，綁成一包、卡著時間一起上，就把死亡率拉下來兩成。這就是整章想講透的第一條主線——ICH 急性照護的價值，藏在「組合」與「時效」裡，不在任何單一神藥。

附帶兩個提醒。bundle 還可以加上幾項「可能有益」的元素：頭 24 小時別輕易下 DNR、常規吞嚥篩檢、大血腫／腦室出血／後顱窩出血早點找神經外科。但反過來，指引反對預防性退燒藥、預防性促動力止吐藥、預防性抗生素（Low／弱反對）——這來自 PRECIOUS 試驗：對還沒發燒、還沒感染的人預先給 paracetamol、metoclopramide、ceftriaxone，並沒有改善預後。「預防性」和「目標導向治療」是兩回事：bundle 是「燒起來了 1 小時內壓下去」，不是「先吃顆退燒藥防著」。

七、次級預防：唯一的「強建議」是控血壓（PICO 6.1）

把場景切到出院之後——這個病人會不會再出血、再中風？整個次級預防章節讀下來，配得上「強建議」三個字的，只有一條：控血壓。

指引強烈建議控制血壓以降低後續中風風險（Low／強烈建議使用）。有意思的是，這條「強建議」其實沒有專屬的 RCT——沒有任何試驗在急性期之後（>7 天）直接比較「降壓 vs 不降壓」。撐起它的是兩個 RCT 的子分析（PROGRESS、RESPECT），合起來看任何中風的再發明顯下降（OR 0.51，95% CI 0.33–0.80），加上觀察性資料一致地指向「有控壓的人再出血更少」。至於要壓到多低、用哪種藥，沒有實證能指定，所以指引給的是共識目標：130/80 mmHg（vote 15/15）。

注意這條和前面所有「弱」「反對」「不確定」形成的對比——這是整個併發症＋次級預防章節裡，唯一一個敢用 Strong for 的介入。 如果你只能從這兩章帶走一句話，那就是它：ICH 之後，把血壓壓到 130/80，是你手上證據最硬的一張牌。

八、抗凝、左心耳、抗血小板、statin：大半「不確定」（PICO 6.2–6.5）

剩下的次級預防議題，幾乎都落在「不確定」這片灰色地帶，但各有可操作的方向。

重啟口服抗凝（OAC，PICO 6.2）：ICH 合併非瓣膜性心房顫動（NVAF）要不要重啟抗凝，是最糾結的題目。三個 RCT 合起來，DOAC 把再出血風險推高了（OR 3.62，95% CI 1.31–10.00），但確實降低重大心血管事件（MACE，OR 0.64）——一邊增加腦出血、一邊減少缺血事件，淨效益到底正不正，不確定，請收進試驗。共識給的方向是：個別權衡風險後可考慮 DOAC，而且DOAC 優於 VKA（顱內出血風險較低）。但有幾群人明白不適合：CAA（腦類澱粉血管病變）相關、非 CAA 但 ≥10 顆腦微出血（CMB）、CAA 合併表面鐵質沉積或凸面 SAH 等——這些人重啟抗凝，再出血的風險高到不划算。

左心耳封堵（LAAO，PICO 6.3）：同樣「不確定」，沒有針對這群人的 RCT。但它正是替「不適合長期抗凝者」開的一扇門——像 CAA 這種不適合長期 OAC 的病人，可以考慮 LAAO 來減少血栓栓塞事件。

抗血小板（PICO 6.4）：這裡反而比抗凝樂觀一點。對於出血前本來就在吃抗血小板的人，重啟可能是安全的（Moderate／弱建議使用）。 靠的是 RESTART 試驗——重啟組再出血不增反降（OR 0.50），重大阻塞性血管事件（OR 1.03）和死亡（OR 1.10）都沒變差。注意這個結論只適用「本來就有吃」的人；純粹因為得過 ICH 就去新起一個抗血小板，沒有證據支持。

statin（PICO 6.5）：又回到「不確定，請收進試驗」。一邊是 SPARCL 的警訊——高劑量 atorvastatin 增加 ICH 風險；一邊是觀察性 meta 的漂亮數字——死亡 OR 0.34、再出血 OR 0.78，但這些數字偏誤大到不能當真（會吃 statin 的人本來就因為有心血管適應症，跟不吃的人根本不可比）。共識的落點很務實：有 statin 適應症、又是高心血管風險的人，個別權衡後可以用。 答案要等 SATURN 這個直接隨機「續用 vs 停用」的試驗。

臨床要點摘要

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

這一章讀起來像在被反覆潑冷水：你習慣下的那些醫囑——物理壓脈、控溫、控糖、抗發炎、預防性抗癲癇藥——一個一個被標成「弱」或「反對」。但我覺得這正是它最值錢的地方。它逼我們承認一件不舒服的事：ICH 急性照護裡，幾乎沒有單一神藥；真正有效的，是把對的幾件事卡著時間一起做。

INTERACT-3 那個 bundle 是最好的教材。降壓、控糖、退燒、逆轉抗凝——每一項拆開來評都不怎麼樣，綁成一包、卡死「1 小時內」的時效一起上，死亡就掉了兩成。這告訴我，查房時別再糾結「這顆退燒藥到底有沒有用」，該問的是「我的 bundle 跑完了沒、時效有沒有卡住」。順帶把幾個壞習慣戒掉：類固醇別碰（死亡 OR 1.89，這是會害人的）、別預防性給抗癲癇藥、別對沒發燒的人先塞退燒藥——「預防性」和「目標導向」是兩回事。那條停藥規則我特別喜歡：7 天內發作、之後沒再發，第 4 週就把 levetiracetam 收掉，全票通過，下次家屬問「這藥要吃多久」你有答案了。

到了出院之後，整片灰色地帶裡只有一盞燈是亮的——控血壓，目標 130/80。 抗凝糾結、statin 糾結、左心耳糾結，全是「不確定、收進試驗」；唯獨控壓敢標 Strong for。所以如果門診時間只夠交代一件事，那就交代血壓。其餘的——要不要重啟 DOAC、CAA 的病人是不是該轉去評估 LAAO、本來在吃的阿斯匹靈能不能重開——都是要坐下來、看著這個人的影像和共病、一條一條權衡的決定，不是一句通則打發得了的。我最在意的還是那群 CAA、滿腦子微出血的病人：他們既怕缺血又怕再出血，是這整套權衡裡最難、也最需要被個別對待的一群。

本系列為自發性腦出血（ICH）之臨床導讀整理，主要參考 ESO/EANS 2025 ICH 處置指引（Steiner T, et al. Eur Stroke J 2025;10(4):1007），供醫療專業人員教學參考，不取代個別臨床判斷或原文。文中表格為原創整理。