系列導讀．第 03 篇 纖維肌痛症沒有任何一項專一性的抽血或影像檢查，但這不代表它只能靠印象。過去三十多年，診斷準則從醫師按壓 18 個壓痛點，一路演變成完全由病人自填的問卷，而 NEJM 這篇最重要的一句診斷立場是：它不是排除診斷。這一篇拆解準則的演變、2016 年 ACR 那條 FS score 門檻，以及三個實務上真的能用的評估工具，最後談抽血到底要驗什麼、又不是為了驗什麼。
準則演變：壓痛點如何退場
第一套以研究為基礎的纖維肌痛症診斷準則發表於 1990 年，內容包含廣泛性疼痛，以及在至少 18 個預先指定部位中的 11 個出現壓痛點（tender points，指那些即使輕觸也會誘發疼痛的特定身體區域）。
這套「11/18 壓痛點」用了很多年，但它有個結構性問題——壓痛點要靠醫師按壓判定，主觀、耗時，且與性別和心理狀態高度相關。
於是準則開始往「不靠壓痛點」的方向走：
- 2010 年：第一套不需要壓痛點檢查的準則問世。
- 2011 年：修訂版完全依賴病人自我報告的症狀。它有兩個組成——廣泛疼痛指數（Widespread Pain Index, WPI）與症狀嚴重度分數（Symptom Severity Score, SSS）。WPI 評估 19 個部位的慢性疼痛，記錄疼痛的廣泛程度；SSS 記錄其他中樞介導症狀（例如疲勞、睡眠問題、憂鬱情緒）的有無與嚴重度。
- 2016 年：原作者群再度修訂，把廣泛性疼痛定義為「疼痛出現在 WPI 所含五個區域中的四個以上、且分布於多個部位」。
2016 年最關鍵的一句：不是排除診斷
2016 年這次修訂，除了收緊廣泛疼痛的定義，還強調了一件在臨床上被嚴重低估的事：纖維肌痛症不是排除診斷（not a diagnosis of exclusion），應當「不論是否存在其他診斷」都可以被診斷。
這句話值得標記，因為它推翻了一個很常見的臨床習慣——「等我把所有其他病都排除完，才敢下纖維肌痛症」。2016 準則明講：你不需要先排除類風濕、狼瘡、甲狀腺問題才能診斷它；它可以與這些病並存（呼應第 02 篇的 bottom-up 疊加）。
ACR 的 FS score：一個門檻與一個連續量尺
根據 Figure 1，2016 年 ACR 診斷準則把 WPI 的資料與 SSS 的資料結合，得出「纖維肌痛症嚴重度分數（Fibromyalgia Severity score, FS score）」。診斷成立的推定條件是：
- 疼痛出現在 WPI 身體圖的五個區域中至少四個，且
- FS score 大於 13
這裡有一個容易被忽略、但很重要的概念：FS score 是一個「連續性」的量尺，衡量纖維肌痛症症狀的整體負擔，並可作為「nociplasticity 程度」的替代指標。
也就是說，這個分數不只是「過或不過」的診斷閾值，它同時是一把可以量化中樞敏感化嚴重度的尺。這一點在追蹤治療反應時特別有用——你可以用同一把尺看病人的中樞負擔有沒有下降。
與站上另一份導讀的對照：本站 J Clin Med 綜論導讀（fm04）描述 2016 準則時，用的是「WPI ≥7 且 SSS ≥5、或 WPI 4–6 且 SSS ≥9」的兩條並行路徑。NEJM 這篇則用「FS score（＝WPI＋SSS 的合計嚴重度）> 13、且 ≥4／5 區域」的合計門檻來呈現同一套 2016 修訂。兩者是同一準則的不同操作化寫法，讀者交叉比對時不必困惑；需要精確判定時，請回查原始 ACR 2016 文件。
三個實務工具
NEJM 這篇的 Figure 1 提供了三個臨床可用的資源，這是它比一般綜論更「能落地」的地方。
WPI ＋ SSS ＝ FS score
如前所述，WPI 評估 19 個部位的慢性疼痛（記錄廣泛性），SSS 記錄非疼痛症狀，兩者合成 FS score，作為 nociplasticity 程度的替代測量。
PROMIS-29+2
PROMIS-29+2 由美國國家衛生研究院發展，用來評估纖維肌痛症症狀對身體與心理健康的影響，回顧期為過去 7 天。它涵蓋的面向包括：
- 身體功能、疼痛、疼痛干擾
- 焦慮、憂鬱
- 疲勞、睡眠障礙
- 認知功能
- 參與社會角色與活動的能力
PROMIS-29+2 的分數會換算成 T 分數，平均為 50、標準差為 10，方便與族群平均值比較。這讓「這個病人比一般人差多少」變成一個可讀的數字。
COPC-S
慢性重疊疼痛狀況篩檢工具（COPC-S）由病人自填，依標準化診斷準則評估以下狀況是否存在：
纖維肌痛症、顳顎關節障礙、大腸激躁症、慢性緊縮型頭痛、慢性偏頭痛、慢性泌尿生殖骨盆疼痛、慢性下背痛、疼痛性子宮內膜異位症、外陰痛，以及肌痛性腦脊髓炎（也就是慢性疲勞症候群）。
這個工具可以在 10 到 15 分鐘內完成，是快速盤點病人身上有多少 COPC 共病的入口。
| 工具 | 由誰填 | 評估什麼 | 特點 |
|---|---|---|---|
| WPI ＋ SSS（FS score） | 病人自填 | 疼痛廣泛度＋非疼痛症狀 | 連續量尺，可作 nociplasticity 程度替代指標 |
| PROMIS-29+2 | 病人自填 | 身心健康 10 個面向，7 天回顧 | T 分數（平均 50、標準差 10），可與族群比較 |
| COPC-S | 病人自填 | 10 種慢性重疊疼痛狀況 | 10–15 分鐘完成 |
抽血：不是為了確診，是為了排除「像它的病」
儘管沒有任何纖維肌痛症的專一性實驗室檢查，抽血仍有角色——但角色是辨識其他可能並存的內科狀況，不是確診纖維肌痛症本身。
原文明確列出一般應執行、用來篩檢「模仿纖維肌痛症之狀況」的檢查：
- 紅血球沉降速率（ESR）與 C 反應蛋白（CRP）：篩檢發炎性狀況
- 甲狀腺刺激素（TSH）：篩檢甲狀腺異常
- 全血球計數（CBC）與肝功能：篩檢一般內科狀況
這份清單的邏輯要抓對：驗這些不是要「驗出纖維肌痛症」，而是要確認沒有一個會假扮成它的病被漏掉。診斷本身仍是臨床診斷。
檢查要做多少，看情境
Key Points 裡有一條很實用的分流原則：纖維肌痛症要做多少檢查，取決於臨床情境。
- 從童年就開始、且長時間緩慢演變的廣泛疼痛病人，只需要極少的檢查（這對應第 02 篇的 top-down 型）。
- 急性或亞急性發作的病人，則需要較完整的檢查——因為突然發作更可能藏著一個需要處理的底層新病。
這條原則讓「不是排除診斷」不至於被誤用成「什麼都不用查」——關鍵是病史的時間軸。
臨床判讀重點
| 常見印象 | NEJM 這篇的實際說法 |
|---|---|
| 要按壓痛點才能診斷 | 1990 的 11/18 壓痛點已在 2010／2011 退場，改為病人自填症狀 |
| 要排除所有其他病才能下診斷 | 不是排除診斷；可與其他病並存、不論是否有其他診斷都可診斷 |
| 抽血是為了確診 FM | 沒有專一性檢查；抽血是為了排除模仿它的病（ESR、CRP、TSH、CBC、肝功能） |
| FS score 只是過關門檻 | 它是連續量尺，可當 nociplasticity 程度與治療追蹤的替代指標 |
| 每個病人都要做完整檢查 | 童年緩慢型只需極少檢查；急性／亞急性發作才需完整檢查 |
🩺 神經專科醫師 施懿恩・小評論
「不是排除診斷」這六個字，我覺得是這一章最該貼在診間牆上的一句。臨床上太多纖維肌痛症病人被卡在一個無止盡的迴圈裡：因為醫師總覺得「要先排除完所有病」，於是一張又一張的抽血、一次又一次的影像、一個接一個的轉診，病人在這個過程中被反覆暗示「你身上一定有個還沒找到的大病」，焦慮越滾越大——而焦慮本身又會讓中樞敏感化更嚴重。2016 準則等於直接告訴我們：不必這樣。你可以在存在其他診斷的情況下，正面地做出這個診斷。
另外我想幫 FS score 這個工具說句話。很多人把它當成「有沒有超過 13」的二元門檻，但它真正的價值在「連續」這兩個字——它是少數能把「中樞敏感化程度」變成一個可追蹤數字的臨床工具。當你治療三個月後想知道「到底有沒有比較好」，病人的主觀描述常常前後矛盾，而 FS score 給你一把同樣的尺去量。至於那三個自填問卷，最務實的用法不是三個都做，而是先用 COPC-S 花十分鐘盤點病人身上到底疊了幾種重疊疼痛狀況——那張清單一攤開，你對這個病人該投多少資源、要不要轉介，心裡就有數了。
抽血清單裡藏著一個容易被讀反的邏輯：驗 ESR、CRP、TSH 不是為了證明病人有纖維肌痛症，而是為了確認沒有別的病在假扮它——當這些全都正常，很多醫師的直覺反應是「那就是沒病」，但這份文件的意思恰好相反，正常的抽血正是纖維肌痛症該有的樣子。
主要來源
Williams DA, Clauw DJ. Fibromyalgia. N Engl J Med. 2026;395(3):267-277. doi:10.1056/NEJMcp2411656
本系列供醫療專業人員教學參考，不取代原始文獻、最新仿單、院內流程或個別臨床判斷。文中表格為原創整理。