系列導讀．第 1 篇　NICE NG239 §1.2「辨識維生素 B12 缺乏」的六條建議——症狀為什麼靠不住、什麼人幾乎一定缺、以及要抽血的那條門檻怎麼畫。 一個站不太穩、老是踩空的中年人，血球數完全正常，很容易被打發成「年紀到了」——但腳底那種踩在棉花上的麻，可能是 B12 正在悄悄離開他的脊髓。

維生素 B12 缺乏最麻煩的地方，是它幾乎沒有一張自己的臉。NICE NG239 的第一條建議（1.2.1）講得很直白：這個病的症狀和徵象因人而異，而且幾乎都不是它專屬的。同一個缺乏，在甲身上是說不出原因的疲倦，在乙身上是走路開始飄、在丙身上卻是記性變差被懷疑失智。你沒辦法靠「典型長相」把它認出來，因為它根本沒有典型長相。

這件事對神經內科特別重要，因為 B12 缺乏傷到神經時，往往比血液端更早、更難回頭。

一、先記住兩個「幾乎一定缺」的族群

指引裡有一條講得非常肯定的話（1.2.2）：做過全胃切除（total gastrectomy）或完全迴腸末端切除（complete terminal ileal resection）的人，如果沒有在補 B12——不管是口服還是肌肉注射——那麼缺乏是「highly likely」，高度可能。

為什麼可以講得這麼死？因為 B12 的吸收是一條很專一的產線：胃分泌內在因子（intrinsic factor）把 B12 綁起來，一路送到迴腸末端才被吸收進身體。把胃整個拿掉，內在因子沒了；把迴腸末端整段切掉，吸收的閘口沒了。這兩個位置任何一個斷掉，飲食裡再多 B12 也進不來。所以這類手術通常在開刀當下就會安排終身補充——但指引特別提醒，有些人可能中途沒接上（例如當年在國外開刀、回國後就斷了），這時要主動把治療接回去。

臨床上遇到這兩種手術史的人出現任何說不清的神經症狀，順序應該倒過來想：不是「會不會是 B12」，而是「這幾乎就是 B12，除非證明不是」。

二、血球正常，不能拿來排除診斷

這大概是整篇最該被貼在牆上的一條（1.2.3）：不要只因為沒有貧血、也沒有巨球性（macrocytosis），就排除 B12 缺乏的診斷。

坊間有個很頑固的誤解，以為 B12 缺乏一定會先讓血球變大、變少，血球正常就代表沒事。指引寫這條，就是為了打掉這個迷思。真實情況是：B12 對造血和對神經是兩條相對獨立的戰線，神經那條可以先垮，血液那條還撐著看起來一切正常。等你想到「反正血球沒問題」而放過它，脊髓可能已經在流失。

換句話說，正常的血球數是一個很差的擋箭牌。神經症狀擺在眼前時，它擋不掉你該有的懷疑。

三、它會躲在精神科的診斷後面——但別只憑這個抽血

指引第四條（1.2.4）提醒：B12 缺乏可能伴隨心理健康問題，包括憂鬱、焦慮、甚至精神病（psychosis）的症狀。

不過這條要小心讀。委員會同時講明白了：憂鬱、焦慮這些問題幾乎和所有慢性病都沾得上邊，並沒有強到足以「一看到情緒問題就去驗 B12」的證據。所以指引沒有把「有心理症狀」單獨列為抽血理由。它的意思比較像是——當你已經因為別的線索在懷疑 B12 時，別忘了情緒和精神症狀也可能是它的一部分；但不要反過來，把它當成篩檢憂鬱症病人的例行動作。

四、抽血的那條門檻：一個症狀 ＋ 一個風險因子

到底什麼時候該送檢驗？指引把門檻畫得很清楚（1.2.5）：同時具備至少 1 個常見症狀或徵象（Box 1），和至少 1 個常見風險因子（Box 2），就該提供初步診斷檢驗。

委員會的邏輯是機率式的：症狀不專一、風險因子也不專一，任何單獨一項都不足以指向 B12。但當「一個症狀」和「一個風險因子」疊在同一個人身上，缺乏的可能性就明顯升高，值得抽一管血確認。

那如果只有症狀、卻找不到任何風險因子呢？指引留了第六條（1.2.6）：這時靠臨床判斷決定要不要驗。因為 B12 缺乏的症狀和一大堆別的病共用，光有症狀不夠力；但委員會也承認，有些人確實在沒有已知風險因子的情況下缺乏，也有人只是自己不知道身上有哪些風險因子。所以這一格不給硬規則，交回給醫師的手感。

下面把兩個 Box 攤開，神經科的部分我會多停一下。

Box 1｜常見症狀與徵象（神經科視角）

Box 1 裡真正屬於神經內科的，是這幾條：

• 周邊神經病變（peripheral neuropathy）：手腳的針刺感、麻木（paraesthesia）——那種「踩在棉花上」「戴著手套」的異樣感，常常是最早報到的。
• 中樞神經／脊髓病變（myelopathy，脊髓疾病）：這就是經典的 B12 脊髓病變，也是老教科書講的「亞急性合併退化」的那條路——後索和側索一起受累。它最典型的下場，是本體感覺（proprioception，感知肢體位置與動作的能力）受損，接著演變成感覺性運動失調（sensory ataxia）——病人不是因為肌肉沒力氣而跌，而是因為閉上眼、看不到腳，就不知道腳在哪裡而失去平衡、步態變差、容易跌倒。
• 視神經功能障礙：B12 缺乏也會傷視神經，表現成視力模糊、視神經萎縮（optic atrophy）、或視野出現盲點（scotoma）。
• 認知困難：注意力不集中、短期記憶變差，就是俗稱的「腦霧（brain fog）」。指引特別註記——這些症狀也可能是譫妄（delirium）或失智（dementia）的表現，所以要放在鑑別診斷裡一起想，別直接扣帽子。

Box 1 裡另外還有血液與一般性的線索：血球異常（貧血或巨球性）、舌炎（glossitis）、以及說不清原因的疲倦。此外指引把一條孕期／哺乳期專屬的線索也放了進來——貧血對鐵劑治療反應不佳，就要想到底下藏著 B12 缺乏。委員會依專家證詞明確表示，孕期和哺乳期適用的是同一套症狀與徵象，並沒有另一份清單。

Box 2｜常見風險因子

風險因子這一欄，可以粗分成「吃得不夠」和「吸收不良」兩大類：

• 飲食低 B12：長期排除或極少攝取動物性食物（純素、因宗教不吃肉），且沒有規律使用強化食品或補充劑；也包括因失智、衰弱、心理疾病、經濟困難或飲食失調而難以取得、準備富含 B12 食物的人。
• 家族史：家人有 B12 缺乏，或有自體免疫疾病。
• 健康狀況：影響胃體的萎縮性胃炎、乳糜瀉，或其他自體免疫疾病（甲狀腺疾病、修格連氏症、第一型糖尿病）。
• 藥物：metformin、質子幫浦抑制劑（PPI）、H2 受體拮抗劑、colchicine（秋水仙素），以及幾種抗癲癇／神經痛用藥——phenobarbital、primidone、topiramate、pregabalin。
• 腹部或骨盆腔放射治療病史。
• 腸胃道手術史：多種減重手術（Roux-en-Y 胃繞道、袖狀胃切除）、胃切除或迴腸末端切除。
• 娛樂性使用笑氣（nitrous oxide）：笑氣會讓體內的 B12 分子失去活性。

同樣地，委員會依專家證詞說明，Box 2 的所有風險因子在孕期與哺乳期一樣適用。

五、為什麼年紀愈大愈要留意

指引的 Context 段給了一組值得記住的數字：B12 缺乏在年長者更常見，估計影響約 5% 的 65–74 歲族群，以及超過 10% 的 75 歲以上族群。

有意思的是，委員會討論過要不要把「年齡」本身列進 Box 2，最後決定不列。理由是：老化確實會讓腸胃道的生理改變影響 B12 的攝取與吸收，年長者也更容易因為認知退化或失智而吃得不好——但年齡本身不算風險因子，單憑年紀大、沒有其他症狀或風險因子，並不足以構成抽血的理由。年齡是背景音，不是觸發鍵。

臨床要點摘要

🩺 神經專科醫師　施懿恩・小評論

這一篇六條建議裡，我最想圈起來的是 1.2.3——「別只因為血球正常就排除」。這在門診真的會吃虧。B12 缺乏傷神經和傷造血是兩條可以脫鉤的線，我看過不只一次：血球數漂漂亮亮，人卻已經開始感覺性運動失調、閉眼站不穩。等到血球也垮，脊髓那邊往往已經流失一段，補回來也不一定全部要得回。所以我把它當成一條反射——只要神經症狀擺在眼前，正常的血球數不准拿來當擋箭牌。

那個「一個症狀＋一個風險因子」的門檻，我覺得設計得很務實。它沒有要你看到疲倦就大驗特驗，也沒有要你等到典型長相才動手，而是用兩個獨立的弱訊號相乘來提高懷疑。臨床上我會反過來用：先看手術史和用藥史（尤其 metformin、PPI、幾種抗癲癇藥），再回頭問症狀，兩邊一對上，這管血就該抽。

至於腦霧那條——指引很誠實地把譫妄和失智放在旁邊要你一起想，這點我很認同。一個記性變差的長者，B12 是那少數「驗一管血、真的可能救回來」的可逆原因之一。我常想，如果那 10% 的七十五歲以上族群裡，有一部分的「失智」其實是缺 B12，那我們錯過的到底是誰？

本文為 NICE 指引 NG239〈Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management〉§1.2（建議 1.2.1–1.2.6、Box 1、Box 2）及其 rationale 與 Context 段之臨床導讀整理，供醫療專業人員教學參考，不取代原文或個別臨床判斷。文中神經學延伸說明（如亞急性合併退化）為臨床背景補充，臨床決策請依個案評估並回歸指引原文。表格為原創整理。